L'esame della mammella

La donna che si presenta alla visita medica per l'esame del seno riferisce di dolori al seno, di bruciore al capezzolo, di secrezioni grasse o, peggio di sangue, oppure che ha palpato un nodulo sotto la cute della mammella per il quale chiede notizie e che sia fatta la diagnosi di natura.

Anamnesi del caso

L'anamnesi ovviamente, non può essere tralasciata. Per quanto direttamente concerne l'affezione mammaria in esame, non si trascuri di chiedere a quando risalgono i primi segni, e se vi siamo variazioni legate al ciclo, che fanno pensare ad incremento della prolattina, se la madre, sorella o una zia erano affette da lesioni alla mammella. Tra i dati dell' anamnesi, il gentilizio (storia in famiglia, la madre aveva tumore al seno?), la fisiologia e patologica possono avere un particolare interesse:

- lo sviluppo puberale.
- caratteri mestruali
-gravidanze ed allattamenti
- le precedenti affezioni mammarie, mastiti, traumi
-terapie estroprogestiniche

Carcinoma mammario avanzato


Quando si tratta di un tumore della mammella, esso può già trovarsi, con relativa frequenza nell'anamnesi familiare.
 

L'ispezione

La paziente viene posta in buona luce, stando in piedi o seduta, col busto scoperto dalla cintola in su, con le braccia  dapprima pendenti e poi sollevate, infine le mani prementi su fianchi.  Dopo l'ispezione anteriore e laterale ciascun seno va sollevato per l'esame della parte inferiore e della piega sottomammaria. Di ciascun seno vanno osservate: forma, volume, posizione comparando i 2 seni ed eventuali lesioni della cute ed il suo aspetto (cute a buccia d'arancia, capezzolo introverso, areola mammaria indurita o infiltrata, colore della cute ecc.).

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Differenza di volume lievi tra una mammella e l'altra si possono avere normalmente e quindi rassicuriamo subito le lettrici. Anomalie assai rare sono l'amastia (assenza congenita della mammella) e l'atelia (assenza del capezzolo) sono malformazioni talvolta associate all'assenza dei muscoli pettorali e delle coste o all'agenesia dell'arto superiore  corrispondente. Anomalie meno rare sono la polimastia, cioè la presenza di mammelle sovrannumerarie e la politelia, cioè la presenza di più capezzoli. Le mammella soprannumerarie sono localizzate possono avere sedi varie, ma più comunemente si trova lungo una linea che corrisponde  alla cresta lattea: tale linea discendende obliquamente passando per il capezzolo normale, dalla radice dell 'arto superiore.

Mammelle in soprannumero possono trovarsi con relativa frequenza in sede toracica, al di sotto delle mammelle normali; più raramente sono situate nella regione della spalla sul dorso, alla radice della coscia, sul grande labbro. Solitamente la mammella accessoria è unica, ma se ne sono contate fino a otto. Le mammelle accessorie partecipano alla, secrezione lattea nel periodo di allattamento, inoltre possono divenire sedi di processi infiammatori e neoplasie ecc. Altre alterazioni sono la micromastia o sviluppo puberale insufficiente delle mammelle che può aversi nella donna per cause diverse:
-stati di ipogenitalismo con insufficienza ovarica primitiva o secondaria ad ipopituitarismo, con ritardato sviluppo di tutti i caratteri sessuali secondari;
- nella sindrome di virilizzazione per iperattività corticosurrenalica con eccesso di androgeni nelle urine;
- per ridotta ricettività del tessuto mammario agli ormoni-

La macromastia o sviluppo ipertrofico di una o di entrambi i seni riconosce varie cause e in epoche diverse può dipendere da:

-macromastia infantile dovuta a tumori dell'ovaio con pubertà precoce o per neoplasie dell'ipofisi con eccessiva stimolazione ovarica;
-macromastia della vergine che insorge nella pubertà, sempre per eccessiva stimolazione ormonale per follicoli ovarici e del corticosurrene;
- la macromastia gravidica può comparire in unio stadio sia precoce sia tardivo della gravidanza e solitamente regredisce dopo il parto. Questo tipo di alterazione raggiunge l'acme al termine della gravidanza per la stimolazione estrogenica da parte di ormoni placentari.

Altre alterazioni di forma e volume, ma stavolta nel maschio, sono rappresentate dalla condizione di ginecomastia. Per ginecomastia s'intende l'aumento di volume della mammella maschile con aspetti simili a quelli della mammella femminile. Nella ginecomastia falsa (o psradoginecomastia) la mammella è aumentata di volume solo per la presenza di grasso sottocutaneo e cioè è assai frequente negli obesi.
Nella ginecontastia vera si tratta invece di una discreta proliferazione del tessuto ghiandolare documentato dalla ipertrofia dello stroma periduttulare per azione degli estrogeni di cui anche il maschio è produttore, per cui la ginecomastia è secondaria a stimolazione estrogenica e dunque a disturbo ormonale oppure alla volontaria assunzione di ormoni in un soggetto che tende a cambiare aspetto sessuale. Almeno in una parte di tali casi, si documenta una discreta riduzione dei 17-chetosteroidi urinari a cui corrispondono viceversa incremento dell'ormone LSH o gonadotropina luteostimolante. Quest'anomalia compare con relativa frequenza all'epoca della pubertà, in uno o in entrambi i lati; non si associa di regola ad altre anomalie dello sviluppò; può regredire nel corso di alcuni mesi;ma, qualora persista, può richiedere un trattamento chirurgico.
Le cosiddette ginecomastie secondarie dipendono da condizioni diverse:
- Somministrazione di estrogeni. Terapia per il carcinoma della prostata
-Tumori del testicolo. Nella maggioranza dei casi si tratta di tumori di origine coriale o corinepiteliomi che traggono origine dalle cellule del Sertoli.
- Tumori corticosurrenalici: possono trovarsi con maggiore frequenza alla base di una sindrome di virilizzazione o di pubertà precoce
- condizione di cirrosi epaticsa per diminuita capacità epatica a detossicare l'organismo dagli ormoni femminili e per l'impiego di farmaci come lo spironolattone che possono dare ginecomastia.
- sindrome di Klinefelter per le complesse alterazioni ormonali.
 

Differenze ed alterazioni del capezzolo

Dei capezzoli e delle areole si osservano la conformazione, il colorito, la posizione; di regola i capezzoli sono simmetrici; inoltre è assai importante considerare la consistenza e la possibilità di spostare un capezzolo, segno della presenza di un carcinoma o la sua deviazione o deformazione. Di regola  i capezzoli sono simmetrici: perciò l'esame comparativo col controlaterale è di estrema importanza. Lo spostamento (in alto o in basso) di un capezzolo con la sua areola, infatti, può essere, ove non sia possibile, un segno di affezioni diverse per es. di un carcinoma retroaureolare o nella infiltrazione da morbo di Paget, dove è eclatante. Il capezzolo invertito è una semplice variazione priva di significato morboso, ma può essere pericoloso se è patolocicamente retratto per una lesione neoplastica che lo deforma dall'interno della mammella.

Aspetti cutanei

La cute può presentare arrossamenti estesa come segno di infiammazione, dolore e calore, come accade nella mastite purulenta oppure, peggio ancora, per carcinosi linfatica mammaria. La cute può rivelare la presenza di un retrostante carcinoma mammario per la comparsa di uno o di più segni associati dell'impegno cutaneo. La retrazione cutanea si osserva quando il carcinoma, specie se scirroso, è in prossimità del derma ed infiltra i tralci fibrosi (legamenti di Cooper) che uniscono la cuta al connettivo capsulare della ghiandola mammaria.  La cosiddetta buccia d'arancio è già un segno di infiltrazione neoplastica della rete linfatica del derma. Quando sono raggiunti gli strati superficiale della cute, l'infiltrazione può apparire in forma di placca ancora coperta da epidermide oppure ulcerata. L'infiltrazione dei ligamenti di Cooper (retinacula cutis) è precocemente dimostrabile col segno della  piastra: le mani non riescono a sollevare la cute sopra la placca che appare limitata nello scorrimento. Infine occorre precisare la sede dell'alterazione osservatava con riferimento ai quatto quadranti nei quali viene suddivisa la regione mammaria. Una importante propaggine del quadrante supero-esterno è rappresentata dal prolungamento ascellare della mammella. Taluno ritiene utile, per una diagnosi differenziale delle neoformazioni mammarie, la transilluminazione, che si esegue in camera oscura, interponendo la mammella in esame fra la luce di una lampadina  tascabile, appoggiata al piano cutaneo, e una estremità del tubo opaco, maneggiato dall'osservatore a guisa di canocchiale. Le formazioni a contenuto liquido (cisti) dovrebbero differenziarsi per una relativa trasparenza alla luce almeno quando sono in prossimità  del piano cutaneo.

La palpazione

I caratteri fisici della ghiandola mammaria sono tali da richiedere una palpazione a piatto, con le dita riunite  sul piano resistente della gabbia toracica. Bisogna guardarsi dall'impugnare il seno o dal palpeggiarlo solo tra il pollice e l'indice: tale manovra non consente di apprezzare l'acinatura della ghiandola e le porzioni patologiche. La paziente deve essere sdraiata ed il medico si deve trovare dal lato della mammella da esaminare. Inoltre conviene che la spalla ipsilaterale sia modicamente sollevata su un cuscino in modocchèil seno abbia un più ampio appoggio sulla parere toracica e non tenda, a cadere di lato. L'aumento di temperatura è un segno d'iperemia osservabile in affezioni varie ma soprattutto in caso di mastite da piogeni o in presenza di alcuni tumori. L'esame va condotto sui 4 quadranti ed in comparazione con l'altro seno.  La ghiandola mamnaria normale da alle dita la sensazione di un'acinatura fine ed omogenea che nel periodo premestruale si fa più marcata. La sensazione pappatoria può differire: è più consistente nella prossimità del solco inframammario, ed in corrispondenza del prolungamento ascellare, viceversa il seno è più cedevole nella parte retroareolare dove convergono i dotti galattofori per raggiungere la base, del capezzolo. La cisti mammaria semplice si presenta come una tumefazione tondeggiante che raramente supera le dimensioni di una noce; la consistenza è dura-elastica, che all'esame non lascia sensazione di fluttuazione ed appare come formazione solida nell'ambito del tessuto mammario.  La mastopatia fibrocistica si manifesta dopo la pubertà ed è reperto raro.  Il fibroadenoma mammario presenta il carattere palpatorio di una formzione, nodosa, nettamente demarcata in mezzo alla ghiandola, solitamente della grandezza di una nocciola o di una noce, ma talvolta assai più grande. Si osserva con massima frequenza nel terzo decennio. Fissando con una mano la mammella e spostando con l'altra la neoformazione, si può dimostrarne .la mobilità nei confronti sia della cute e del cellulare sottocutaneo. Il galattocele si manifesta in corso di allattamemto (o alternane di questo) come una tumefazione a lento sviluppo con dolenzia modesta. Incostanti sono la fluttuazione e lo scolo di latte che può prodursi spontaneamente dal capezzolo o per spremitura.  Il carcinoma mammario suole presentarsi, in uno stadio relativamente precoce, come un nodo duro, indolente, che fa corpo con la ghiandola mammaria. La  durezza e l'indolenza non significano malignità in ogni caso poichèquesti caratteristiche sono anche comuni agli adenomi e alle cisti. Un significato più grave spetta invece alla fissità della_cute, ed agli altri segni fra cui il segno della placca, la retrazione dell'areola mammaria, il raggrinzamento cutaneo a buccia d'arancia. Questi segni possono presentarsi soli o variamente combinati. Un cenno a parte, piu che altro, se non è stata posta diagnosi per tempo, è costituito dalla positività alla manovra di Tillaux, vuol dire cercare di afferrare la mammella in toto, mentre il braccio è fatto addurre con forza per contrarre il muscolo e serve per valutare se la mammella è fissa al piano aponeurotico: è un segno tardivo,  di valore prognostico negativo più che diagnostico.

Linfonodi

Linfonodi ascellari

- Via principale. E' costituita da un gruppo di vasi che convogliano la linfa dalla mammella ai linfonodi della catena mammaria esterna come stazione intermedia
-Via transpettorale. E costituita dai collettori linfatici che attraversano il muscolo grande pettorale e raggiungono il gruppo dei linfonodi sottoclaveari come stazione intermedia.
-Via interpettorale. I collettori raggiungono anche in questo caso la stazione intermedia dei linfonodi sottoclaveari, decorrendo tra i due muscoli pettorali.
 

Linfonodi sopraclaveari

 La linfa che proviene dalla mammella può raggiungerli direttamente o con la mediazione dei linfonodi ascellari.


Linfonodi della catena mammaria interna

Vi pervengono i collettori linfatici dai quadranti mediali della mammella attraversando il 3°ed il 4°spazio intercostale. I linfogangli accessibili alla palpazione si devono esplorare in entrambi i lati; per l'esplorazione palpatoriale delle stazioni ascellari s'invita; dapprima il soggetto a tenere il braccio pendente ed in un secondo tempo ad appoggiare la mano sulla spalla dell'esaminatore. La palpazione delle stazioni sopraclaveari si esegue nel miglior modo stando dietro il soggetto in esame ed affondando le dita dietro le clavicole. Le metastasi linfonodali del carcinoma mammario si presentano come nodi duri, indolenti, di grandezza variabile ma solitamente di modeste dimensioni. I rapporti di fissità con i tessuti circostanti avvengono in un secondo tempo e piuttosto tardivamente, talvolta con la fusione dei linfonodi tra loro e con segni  di comprossione dei vasi e dei nervi contigui, talora trombosi della vena basilica, della cefalica, dell'ascellare, linfedema, neuralgie brachiali). La mancata dimostrazione dì un impegno dei linfonodi ascellari e sopraclaveari non permette di escludere il carcinoma mammario. Deve sempre essere tenuta in conto la possibilità di metastasi precoci.
 

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