Trattamento dell’epatite autoimmune

Istologia del tessuto epatico in corso di epatite
autoimmune: infiltrati infiammatori in azzurro che
sovvertono la struttuta lobulare e tralci fibrosi
inframezzati

A contronfo, lobulo epatico sano

L’epatite autoimmune è un’infiammazione cronica del fegato a causa sconosciuta, che si caratterizza per a) un’epatite periportale (infiammazione dello spazio portale, cfr epatiti croniche);

b) movimento di autoanticorpi c) esclusione di altre patologie epatiche ed epatiti croniche (per es. da virus HCV, HBV, emocromatosi, morbo di Wilson ecc., cirrosi biliare primitiva, steatoepatite alcolica). La malattia colpisce le donne (71%), in genere nella prima dei 40 anni. E’ un processo, dicevamo autoimmunitario, e pertanto si associa, talora, ad altri quadri autoimmuni (cioè caratterizzati da movimenti anticorpali rivolti verso le stesse strutture dell’organismo!) come la colite ulcerosa, il morbo di Graves, la sinovite.

Classificazione

Si è soliti classificare l’epatite autoimmune sulla base del riscontro degli autoanticorpi , che sono per il TIPO I rappresentati massimamente dagli ANA (antinucleo) e SMA (antimuscolo liscio), così come avviene in USA ed Europa; segue il TIPO II dove gli anticorpi sono i LKM1 che non coesistono con i primi citati, e si associano a patologie come la tiroidite autoimmune, vitiligine, diabete insulino-dipendente e colite-ulcerosa.

L’epatite autoimmune di tipo 3° si caratterizza per anticorpi anti-SLA. l’11% dei pazienti con epatite autoimmune di tipo 1 ha anti-SLA. La gravita dell'attività infiammatoria, valutala in base ad indici biochimici convenzionali ed al quadro istologico, è il parametro principale per una prognosi immediata. Un'attività prolungata della aspartato-aminotransferasi sierica (AST) almeno 10 volte la norma o più di 5 volte, aggiunta a

un'ipergammaglobulinemia di almeno due volte rispetto al normale è associata a una sopravvivenza di 3 anni nel 50% dei casi e a una sopravvivenza di 10 anni nel 10% dei casi. Livelli più bassi di attività biochimica sono associati con prognosi migliori. In questi pazienti la sopravvivenza è di 15 anni in più dell'80% dei casi e la probabilità di una degenerazione in cirrosi durante questo intervallo è minore del 50%. Anche l'aspetto istologico riflette la gravita della malattia e fornisce una prognosi immediata.

L'estensione del processo infiammatorio tra i tratti portali o tra i tratti portali e le vene centrali (ponte necrotico) è associata a una sopravvivenza di 5 anni nel 45% dei casi e a una frequenza di cirrosi dell'82%. Conseguenze simili si verificano nei pazienti che presentano la distruzione di lobuli interi di tessuto epatico (necrosi multilobulare). Anche la cirrosi con un'infiammazione attiva fin dall'inizio è associata a una prognosi infausta. La mortalità a 5 anni in questi pazienti è del 58% e il 20% muore di emorragia varicosa entro due anni. Al contrario, i pazienti con epatite periportale (necrosi frammentaria) all'esame istologico hanno un'aspettativa di 5 anni di vita e una bassa frequenza di cirrosi (17%) durante questo intervallo. È da sottolineare che nel 13-20% dei pazienti può veri-ficarsi in modo non prevedibile la risoluzione spontanea dell'attività infiammatoria, a prescindere dall'attività della malattia all'esordio, mentre la mancanza di sintomi di presentazione, come l'encefalopatia e l'ascile, preclude una risposta soddisfacente alla terapia corticosteroidea.

Quali terapie sono efficaci?

Diversi trial clinici controllati hanno dimostrato l'efficacia del prednisone associato all'azatioprina o soltanto del prednisone a dosi più alte nel trattamento dell'epatite autoimmune grave. Entrambi gli schemi terapeutici sono egualmente efficaci in quanto inducono una remissione clinica, biochimica e istologica e aumentano immediatamente l'aspettativa di vita. La terapia combinata è associala a una maggiore frequenza di effetti collaterali da farmaci rispetto alla terapia con dosi più alte di prednisone (10% conlro il 44%); lale terapia è quindi il trattamento preferito per coloro che possono tollerare l'azatioprina. Le donne in fase di postmenopausa e i pazienti con ipertensione labile e diabete instabile, instabilità emozionale, obesità esogena, acne o osteoporosi sono candidali ideali per la terapia combinata. I candidati per la terapia a base di solo prednisone sono le donne in gravidanza e i pazienti con neoplasia o grave cilopenia associala a ipersplenismo. Dal momento che normalmente gli effetti collaterali di una certa rilevanza indolii dai corticosteroidi non si manifestano per almeno 18 mesi se la dose del prednisone non eccede i 10 mg al giorno, la terapia a farmaco unico può essere utilizzata nei pazienti nei quali sia previsto un breve trattamento di prova (6 mesi o meno).

periodi	PREDNISONE (mg GIORNALIERI)	PREDNISONE (mg COMBINAZIONE GIORNALIERI)	AZATIOPRINA (mg GIORNALIERI)
Settimana I	60	30	50
Settimana 2	40	20	50
Settimana 3	30	15	50
Settimana 4	30	15	50
Mantenimento giornaliero	20	10	50

Quali sono le indicazioni al trattamento?

Gli effetti della terapia corticosteroidea sono stati sperimentati soltanto nei pazienti con grave attività infiammatoria. Questo tipo di terapia utilizzata in soggetti con una malattia meno attiva ha un rapporto rischi-benefici molto incerto. Le indicazioni assolute per il trattamento sono sintomi inabilitanti, collegamenti necrotici o necrosi multilobulare all'esame istologico e gravi anormalità biochimiche prolungate. Il trattamento non è indicato nei pazienti con cirrosi inattiva o debolmente attiva, in quelli con scompenso epatico e con un'attività infiammatoria leggera o assente e in quelli asintomatici con caratteristiche istologiche di una lieve epatite periportale. Nessun elemento al momento della presentazione può far prevedere la risposta al trattamento e a nessun paziente con indicazioni assolute per la terapia dovrebbe essere negato un trattamento a priori, perfino in presenza di cirrosi, ascite o encefalopatia epatica. Gli indici principali al fine di una risposta sono i livelli sierici dell'aspartalo-aminotransferasi, della bilirubina e delle gammaglobuline. Circa il 90% dei pazienti mostra un miglioramento di almeno uno di questi parametri dopo due settimane di terapia e tali cambiamenti indicano una sopravvivenza immediata con una precisione del 98%. Al contrario, la mancanza di un miglioramento di un'iperbilirubinemia presente prima del trattamento entro due settimane dall'inizio della terapia in un paziente con necrosi multilobulare immancabilmente è una previsione di morte entro sei mesi. Questi pazienti dovrebbero essere presi in considerazione per un trapianto epatico. I pazienti che non hanno una remissione entro due anni dal trattamento hanno una probabilità del43% di un successivo scompenso epatico; dopo quattro anni di terapia continuativa senza remissione la frequenza dello scompenso aumenta fino al 69%. Il primo segno dello scompenso è la formazione di un'ascite che costringe a prendere in considerazione il trapianto epatico. La prognosi a lungo termine è correlata alla capacità di indurre la remissione e di prevenire l'insufficienza epatica. Il 65% dei pazienti ottiene una remissione clinica, biochimica e istologica entro tre anni dal trattamento. La durata media della terapia necessaria a indurre la remissione è di 22 mesi. La probabilità di avere una remissione incrementa di una quota annuale costante durante i primi tre anni di terapia e se il paziente ha una remissione (87%) ha un andamento di questo tipo.

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