Le tecniche chirurgiche per l'ulcera sanguinante

Gastrectomia totale

Un tempo, prima dell'avvento della ranitidina e degli inibitori della pompa protonica, la guarigione di un'ulcera gastrica era spesso affidata alle mani del chirurgo, che doveva intervenire con un intervento di gastroresezione e/o di resezione del nervo vago, con l'intento di regolare la produzione di acido, secondo l'aforisma del dott.  Dragutin (Carl) Schwarz (1868-1917) "No acid, no ulcer". Tuttavia capitava che a causa dell'elevato rischio operatorio e dell'incidenza di sequele funzionali postoperatorie, la gastrectomia totale  non ha trovato vasta accettazione come approccio iniziale al sanguinamento da lesioni da stress, sebbene essa elimini l'origine del sanguinamento a livello gastrico. Tuttavia, l'introduzione di nuovi apparecchi da sutura comporta ormai un rischio di deiscenza della linea di sutura a livello della esofagodigiunostomia notevolmente più basso che dopo sutura manuale e pertanto le indicazioni alla gastrectomia sono in qualche modo più ampie di prima. In caso di sanguinamento ricorrente dopo resezione estesa ai due terzi la gastrectomia totale può in realtà rappresentare l'ultima opzione terapeutica. L'approccio di routine per affrontare le lesioni sanguinanti multiple è la resezione gastrica alta, associata a vagotomia dello stomaco residuo. In questi casi la linea di resezione, dopo precedente gastrectomia, dovrebbe essere situata in modo da eliminare quante più sedi di sanguinamento sia possibile. Risultati dell'intervento chirurgico nelle emorragie acute da ulcera gastroduodenale e da lesioni da stress (Mùller, 1982; Junginger, 1982)
Procedura chirurgica

Risultato - Frequenza
a) Ulcere gastroduodenali
 Gastrectomia parziale (BI, BII)

Mortalità - Recidiva sanguinamento: 14% 9%

Vagotomia

Mortalità - Recidiva sanguinamento: 11% 9%

Gastrectomia totale

Mortalità - Recidiva sanguinamento: 40% 44%

Vagotomia

Mortalità - Recidiva sanguinamento: 31% 32%

Gastrectomia parziale e vagotomia

Mortalità- - Recidiva sanguinamento: 30% 20%

Resezione alla cieca

Gastroscopia: lesione ulcerata facilmente sanguinante

La resezione "alla cieca" dello stoma cioè la gastrectomia estesa ai due terzi effettuata nonostante il mancato accertamento della sede del sanguinamento è seguita da sanguinamenti ricorrenti nel 50% circa dei casi. Per tale motivi è assolutamente necessario effettuare endoscopia preoperatoria per localizzare con certezza la sede del sanguinamento. Se intraoperatoriamente i reperti endoscopici non vengono confermati, il chirurgo dovrebbe procedere ad un'endoscopia intraoperatoria o dovrebbe effettuare una gastrotomia o una duodenotomia.

Vagotomia

Questa procedura deve la sua efficacia alla riduzione di secrezione acida prodotta dall'eliminazione dello stimolo secretivo vagale.
Le sue varianti sono:
Vagotomia del tronco con piloroplastica (VT+P).
Essa consente la denervazione vagale di tutti gli organi dell'addome superiore.
 Vagotomia gastrica selettiva con piloro-plastica (VS+P).
Essa consente la denervazione vagale di tutto lo stomaco, ma, dal momento che le diramazioni extragastriche del vago vengono conservate, gli altri organi addominali superiori vengono risparmiati.
Vagotomia prossimale selettiva (VPS). Vengono denervate le zone di formazione dell'acido del fondo del corpo dello stomaco, ma l'innervazione dell'antro resta integra. La piloroplastica è necessaria solo se è presente stenosi dell'apertura gastrica inferiore.  La percentuale di mortalità dopo vagotomia effettuata per emorragia da ulcera peptica è dell'11 %, percentuale in qualche misura inferiore a quella dopo resezione, sebbene l'efficacia delle due procedure nel garantire l'emostasi sia uguale.
Nei pazienti con sanguinamento da ulcere da stress, la mortalità e l'incidenza di sanguinamenti ricorrenti dopo vagotomia sono notevolmente più elevate, persino dopo legatura della sede del sanguinamento; sono segnalate rispettivamente incidenze del 32% e del 31%.

La resezione subtotale dello stomaco associata a vagotomia della porzione di stomaco restante ha tuttavia mostrato un'incidenza più bassa di sanguinamenti ricorrenti, sebbene sia inalterata la mor-talità postoperatoria.
 Tra Te varie modalità di vagotomia, la VPS dà i migliori risultati a lungo termine per quanto riguarda la frequenza di ricorrenza dell'ulcera e la morbilità. L'età avanzata non costituisce necessariamente controindicazione alla vagotomia: nei pazienti oltre i 60 anni, la mortalità dopo VPS effettuata per emorragia da ulcera è risultata notevolmente più bassa che la mortalità dopo resezione. Quando effettua la VPS, il chirurgo dovrebbe procedere alla legatura locale di ogni ulcera duodenale, a patto che siano trascorse meno di 48 ore dall'episodio di sanguinamento e, se è presente un'ulcera profonda della parete posteriore della prima parte del duode-no, dovrebbe anche procedere alla sua legatura al di sopra dell'arteria gastro-duodenale. In questi casi, la legatura per trasfissione di entrambe le estremità dell'arteria non è sufficiente. A causa della possibilità che esista una diramazione al pancreas, il chirurgo deve inoltre inserire una sutura ad U attraverso la base dell'ulcera. Non è assolutamente necessaria un'addizionale legatura extraluminale ai margini superiore ed inferiore del duodeno.

Scelta della procedura chirurgica

Quando si decide quale procedura chirurgica attuare in un paziente con sanguinamento da ulcera peptica il chirurgo dovrebbe tenere presente che la mortalità e la morbilità della vagotomia sono più basse di quelle della gastrectomia; le sequele funzionali a lungo termine sono meno frequenti dopo resezione Billroth I che dopo Billrot II; la ricorrenza dell'ulcera è meno frequente dopo resezione che dopo vagotomia; la ricomparsa del sanguinamento da ulcera peptica è ugualmente frequente dopo vagotomia o dopo resezione, ma nei pazienti con lesioni da stress la ricorrenza del sanguinamento è meno frequente dopo resezione gastrica associata a vagotomia.  La scelta della procedura chirurgica raccomandata è pertanto quella sopra riportata:

Scelta della procedura chirurgica per sanguinamento da ulcera

Ulcera peptica
 
Ulcera duodenale: VPS (con legatura locale)
Ulcera gastrica di tipo 1: Resezione estesa ai due terzi, se possibile Billroth I, o escissione dell'ulcera con VPS
Ulcera gastrica di tipo 2 e 3: Billroth I (o II)
 

Lesioni da stress

Ulcera duodenale singola: VPS (con legatura locale)
Erosioni gastriche multiple: Billroth I o II e vagotomia, se necessario con legatura locale. Gastrectomia solo in casi eccezionali
Ulcera indotta da farmaci: Come per l'ulcera peptica

indice