Approccio al paziente nefrologico

 

Se il rene non lavora si impennano alcuni parametri, fra cui l'azotemia e la creatinina. Per capire come si ragiona se un paziente soffre più o meno di insufficienza renale, vi reinvio alla pagina che tratta il tema della clearance della creatinina, cioè la capacità che ha un rene di depurare un quantità di plasma dalle scorie prodotte dal corpo. Se un rene è potente, il valore della clearance della creatinina è elevato, intorno a 115 ml/minuto. Vedi quanto è stato da noi riportato.

Parliamo ora della proteinuria, espressione di danneggiamento del filtro renale. Per fare un esempio pratico, se ho un colino per filtrare il caffè dalla sua posa, è chiaro che non voglio bere la posa di caffè nella mia tazzina, ma solo il caffè, limpido e filtrato per bene. Se cio' accade, se cioè passa anche la posa del caffè, vuol dire che il colino è bucato. Di palo in frasca, anche se compare la proteinuria, cioè le proteine nelle urine, significa che il filtro renale è bucherellato. Viene definito "proteinuria" un eccesso di escrezione urinaria di proteine sieriche. L'escrezione normale di proteine prevede meno di 150 mg di proteine totali/die e circa 30 mg di albumina/die. A volte si evidenzia all'esame urine in pazienti per altro pauci o completamente sintomatici e rappresenta il problema da cui partire per porre diagnosi. Occorre in questi casi confermare il dato dell'es. urine sulla raccolta delle urine delle 24 ore
 

Condizione di proteinuria > 3500 mg/24, la possiamo avere ne:

• Sindrome Nefrosica
• Diabete
• Amiloidosi
• Glomerulonefriti avanzate

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Condizione di proteinuria compresa tra 300 - 3500 mg/die, la possiamo avere ne:

• Diabete
• Ipertensione
• Glomerulonefriti iniziali
• Proteinuria intermittente
• Esercizio fisico
• Febbre
• Scompenso cardiaco congestizio

Condizione di proteinuria compresa tra 30 e 300 mg/die ore:

•Microalbuminuria
•Diabete
•Ipertensione
•Glomerulonefriti iniziali

Condizione di edema

Il paziente edematoso, con edemi declivi, può essere affetto da insufficienza renale, ma occorre sempre pensare al altre condizioni che determinano stati edematosi e/o anasarcatici. Esse sono:
-scompenso cardiaco, per attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone con ritenzione idrica.
-insufficienza renale, sindrome nefrosica e sindrome nefritica
- cirrosi epatica, condizione che si determina per la condizione di overflow ed underfilling, con attivazione del sistema renina-angiotensina aldosterone e ritenzione di sodio;
- insufficienza venosa cronica, per alterato ritorno venoso da incontinenza delle valvole continenti ed insufficienza dei meccanismi di ritorno venoso (vis a tergo, vis a latere, vis a fronte);
- enteropatia proteino disperdente, per es. nelle s. da malassorbimento;
-mixedema da ipotiroidismo
- edema indotto da farmaci, per es. cortisonici, farmaci ormonali, progestinici, insulina, ecc.
- gravidanza specie con eclampsia
- sepsi
- edema degli arti inferiori per linfedema
- grave malnutrizione con disprotidemia
- gravi anemizzazioni per mancata azione oncotica ad opera delle emoglobina

Condizioni di edema su base nefropatica

Sindrome Nefrosica

BAMBINI
• Glomerulonefrite a Lesioni Minime (34,5%)
• Glomerulosclerosi Focale e Segmentaria (16,9%)
 

ADULTI
• Glomerulonefrite Membranosa (32,9%)
• Glomerulosclerosi Focale e Segmentaria (12,3%)
• Glomerulonefrite a Lesioni Minime (12%)
• Edema
• Proteinuria (>3 g/die)
• Ipoalbuminemia
• Ipercolesterolemia

Pensiamo a malattie renali quando il paziente si presenta al medico perchè si accorge di:
• Modificazioni del volume (poliuria, oliguria, pollachiuria)
• Modificazioni del colore delle urine (ematuria, emoglobinuria)
• Modificazioni della diuresi (disuria, stranguria)
• Comparsa di edemi, ipertensione, febbre e dolore.
Altre volte le malattie renali si scoprono perché il paziente viene sottoposto a:
• analisi per esplorare la funzione renale (azotemia, creatinina)
• esame delle urine.

I sintomi in genere si possono riunire in alcune grandi sindromi renali
• Insufficienza renale acuta o cronica
• S. Nefritica
• S. Nefrosica
• Infezioni delle vie urinarie
• Nefrolitiasi
• Ostruzione (blocco urinario)

In caso ad incremento dei valori della creatininemia pensiamo ad un'insufficienza renale e dobbiamo ragionare se essa sia stata causata da cause:
•Pre-renale
•Renale
•Post-renale

Nella condizione di insufficienza renale "pre-renale o funzionale", sia essa ad insorgenza acuta o cronica, pensiamo ad una riduzione della volemia, cioè ad una riduzione del volume circolante e quindi, di conseguenza, della frazione di filtrazione glomerulare da:

•Perdita di volume circolante (acuta), per es. il paziente perde liquidi e, quindi, volemia, per vomito, diarrea, ustioni, emorragie;
•Ridotta perfusione per scompenso cardiaco o cirrosi epatica (cronica), significa che la pressione arteriosa può essere bassa e cosi la velocità di filtrazione glomerulare, con attivazione del s. renina-angiotensina-aldosterone;
Nell'azotemia prerenale acuta il rene è inizialmente integro, ma se l'ipoperfusione si mantiene nel tempo va incontro a un danno organico (necrosi tubulare acuta) per fatti ischemici.

Nella condizione di insufficienza renale "intrinseca", cioè prettamente renale, pensiamo a malattie quali:
•Glomerulari (Glomerulonefriti postinfettive, autoimmuni..)
•Tubulari: necrosi tubulare ischemica, tossica, da farmaci
•Interstiziali: da farmaci, infezioni, ipercalcemia, sarcoidosi, linfomi
•Vascolari: vasculiti.

Pensiamo anche a tutte le altre condizioni di porpora, distinta in non palpabile, cioè rilevata e palpabile.

Condizioni ulteriori di porpora

Porpora non palpabile
1. Alterazioni della coagulazione
a. Trombocitopenia Porpora trombotica
trombocitopenica (S Moschowitz)
b. Anomalie funzionali delle piastrine
e. Deficit di fattori della coagulazione
2. Fragilità vascolare
a. Amiloidosi
b. Scorbuto
3. Trombosi
a. Coagulazione intravasale disseminata
b. Crioglobulinemia monoclonale
d. Reazione alla warfarina
4. Embolia
a. Colesterinica
b. Adiposa
5. Probabilmente da immunocomplessi, Porpora dell'iper-gammaglobulinemia di Waldenstrom

B. Porpora palpabile
1. Vasculite
a. Vasculite leucocitoclastica
b. Poliarterite nodosa
2. Embolia
a. Meningococcemia acuta
b. Infezione gonococcica disseminata
e. Febbre delle Montagne Rocciose
d. Ectima gangrenoso
3. Porpora di Schonlein-Henoch (PSH, anche porpora anafilattoide)

Condizioni di insufficienza renale per cause post-renali o ostruttive

•Ostruzione intrarenale: cristalli o proteine
•Ostruzione post-renale:
•Ureterale (neoplasie,calcoli..)
•Vescicale:neoplasie,calcoli,coaguli
•Uretrali: fimosi, stenosi, aderenze, ipertrofia e neoplasie prostatiche
 

Approccio semeiologico nell'insufficienza renale


Una volta stabilito che il paziente ha un'insufficienza renale, occorre valutare e monitorare:

• riscontro di iperazotemia ed ipercreatininemia
• Oliguria/anuria
Occorre distinguere tra acuta e cronica: in genere è facile

Le indagini da prescrivere sono:

1° snodo decisionale: ecografia renale. Tale tecnica che si avvale dell'impiego di ultrasuoni, consente uno studio molto valido del rene e consente di discernere fra:
1. Idronefrosi: dilatazione del bacinetto renale e degli ureteri
2. Rene grinzo: piccolo e con corticale renale assottigliata
3. Rene normale

2° snodo decisionale: esame delle urine con ricerca della proteinuria e dei sedimenti (vedi sopra)
1. Negativo
2. Positivo
Se L'ecografia esclude sia l'idronefrosi che il rene grinzo, allora si passa al 3° snodo.

3° snodo decisionale: vanno controllati gli elettroliti urinari e l' osmolarità delle urine
1. Occorre valutare se il tubulo renale è funzionante
2. C'è danno tubulare renale
Se l'esame urine è negativo (e non c'è idronefrosi e rene grinzo)

Alterazione funzionalità renale
L' ecografia renale consente di porre diagnosi di:
•Idronefrosi
•Rene di normale dimensione
•Rapporto corticomidollare conservato
•Rene piccolo
•Corticale renale assottigliata
•Ostruzione post-renale
Altre indagini sono la Rx diretta, Tac dell'addome e la  Pielografia

Nelle insufficienze renali acute funzionali, avremo:
Azotemia Pre-Renale (scompenso cardiaco, shock ipovolemico, emorragie, ipotensione)
• Oliguria con alto peso specifico ed alta osmolarità urinaria
• Bassa sodiuria (< 10 mEq/l), con bassa concentrazione urinaria di creatinina e urea
• Iperpotassiemia,
• Acidosi metabolica
• Iperkaliemia, iponatremia o ipernatriemia se prevale la perdita di acqua
• Ipocalcemia, iperfosforemia
• Ipotensione arteriosa, tachicardia
• Cute secca anelastica

Nelle nefropatie tubulari avremo:
Oligo-anuria ( fase iniziale) a basso peso specifico e bassa osmolarità urinaria
Elevata sodiuria (> 40 mEq/l), con bassa concentrazione urinaria di creatinina e urea Iperazotemia, ipercreatininemia, iperpotassiemia, acidosi metabolica
Lieve proteinuria tubulare
Glicosuria (a volte)

Nella sindrome nefritica avremo
-Ematuria
-Modesta proteinura glomerulare
-Edemi modesti (al volto)
-Ipertensione arteriosa
-Possibile insufficienza renale
Da immunocomplessi
Post-streptococcica
Proliferativa

Nella Sindrome nefrosica avremo:
• Proteinura glomerulare, tubulare o mista abbondante (> 3,5 g/die)
• Ipoproteinemia (con ipoalbuminemia)
• Edemi rilevanti, anasarca, versamenti
addominali, pleurici, pericardici
• Ipertensione arteriosa
• Alterazioni metaboliche associate
(ipercolesterolemia)
• Possibile insufficienza renale

Malattia a lesioni minime
Glomerulosclerosi
Glomerulopatie membranose
Glomerunefrite membrano proliferative
Ecc.
 

Classificazione ematuria

L'ematuria, cioè la presenza di sangue nelle urine può dipendere da:
-Ematuria di origine renale
-calcolosi renale
-Glomerulonefrite
-Rottura di una cisti renale
-Necrosi papillare ( abuso di farmaci analgesici, emoglobinuria)

Ematuria di origine ureterale e della pelvi renale
-
Calcoli ureterali
-Tumori della pelvi renale o dell'uretere
-Ematuria di origine vescicale:
-Tamponamento vescicale da formazione di coaguli Cisitite emorragica
-Tumore uroteriale (papilloma vescicale)
-Calcolosi vescicale

Ematuria di origine prostatica
-
Ipertrofia prostatica benigna (possibile)
-Tumore prostatico (solo se infiltra)
-Prostatite ( con sovrainfezioni urinarie)

Ematuria di orgine uretrale

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