Se il rene non lavora si impennano alcuni parametri, fra cui l'azotemia e la creatinina e possono alterarsi gli elettroliti ematici, per esempio il potassio può elevarsi.
Per capire come si ragiona se un paziente soffre più o meno di insufficienza renale, vi reinvio alla pagina che tratta il tema della clearance della creatinina, cioè la capacità che ha un rene di depurare un quantità di plasma dalle scorie prodotte dal corpo.
Se un rene è potente, il valore della clearance della creatinina è elevato, intorno a 115 ml/minuto.
Vedi quanto è stato da noi riportato.
Parliamo ora della proteinuria, espressione di danneggiamento del filtro renale.
Per fare un esempio pratico, se ho un colino per filtrare il caffè dalla sua posa, è chiaro che non voglio bere la posa di caffè nella mia tazzina, ma solo il caffè, limpido e filtrato per bene. Se cio' accade, se cioè passa anche la posa del caffè, vuol dire che il colino è bucato.
Di palo in frasca, anche se compare la proteinuria, cioè le proteine nelle urine, significa che il filtro renale è "bucherellato", cioè delle lesioni a livello della membrana basale di filtrazione hanno determinato un danno con conseguente passaggio di sostanze che nella norma non debbono filtrare.
Viene definita "proteinuria" un eccesso di escrezione urinaria di proteine sieriche.
L'escrezione normale di proteine prevede meno di 150 mg di proteine totali/die e circa 30 mg di albumina/die.
A volte si evidenzia all'esame urine in pazienti per altro pauci o completamente sintomatici e rappresenta il problema da cui partire per porre diagnosi. Occorre in questi casi confermare il dato dell'es. urine sulla raccolta delle urine delle 24 ore.
• Sindrome Nefrosica
• Diabete
• Amiloidosi
• Glomerulonefriti
avanzate
•
Diabete
•
Ipertensione
•
Glomerulonefriti
iniziali
•
Proteinuria
intermittente
•
Esercizio fisico
•
Febbre
•
Scompenso
cardiaco
congestizio
• Microalbuminuria
• Diabete
• Ipertensione
•Glomerulonefriti
iniziali
Il paziente edematoso, con edemi declivi, può essere affetto da insufficienza
renale, ma occorre sempre pensare al altre condizioni che determinano stati
edematosi e/o anasarcatici. Esse sono:
- scompenso cardiaco, per attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone
con ritenzione idrica.
- insufficienza renale,
sindrome nefrosica e
sindrome nefritica
- cirrosi epatica, condizione che si determina per la condizione di overflow ed
underfilling, con attivazione del sistema renina-angiotensina aldosterone e
ritenzione di sodio;
- insufficienza venosa cronica, per alterato ritorno venoso da incontinenza
delle valvole continenti ed insufficienza dei meccanismi di ritorno venoso (vis
a tergo, vis a latere, vis a fronte);
- enteropatia proteino-disperdente, per es. nelle s. da malassorbimento;
- mixedema da ipotiroidismo
- edema indotto da farmaci, per es. cortisonici, farmaci ormonali, progestinici,
insulina, ecc.
- gravidanza specie con eclampsia
- sepsi
- edema degli arti inferiori per linfedema
- grave malnutrizione con disprotidemia
- gravi anemizzazioni per mancata azione oncotica ad opera delle emoglobina
In età infantile
• Glomerulonefrite a Lesioni Minime (34,5%)
• Glomerulosclerosi Focale e Segmentaria (16,9%)
In età adulta
• Glomerulonefrite Membranosa (32,9%)
• Glomerulosclerosi Focale e Segmentaria (12,3%)
• Glomerulonefrite a Lesioni Minime (12%)
• Edema
• Proteinuria (>3 g/die)
• Ipoalbuminemia
• Ipercolesterolemia
Pensiamo a malattie renali quando il paziente si presenta al medico perchè si accorge di:
• Modificazioni del volume (poliuria, oliguria,
pollachiuria)
• Modificazioni del colore delle urine (ematuria,
emoglobinuria)
• Modificazioni della diuresi (disuria, stranguria)
• Comparsa di edemi, ipertensione, febbre e dolore.
Altre volte le malattie renali si scoprono perché il paziente viene sottoposto
a:
• analisi per esplorare la funzione renale (azotemia, creatinina)
• esame delle urine.
I sintomi in genere si possono
riunire in alcune grandi sindromi
renali
• Insufficienza renale acuta o cronica
• S. Nefritica
• S. Nefrosica
• Infezioni delle vie urinarie
• Nefrolitiasi
• Ostruzione (blocco urinario)
In caso ad incremento dei valori della creatininemia pensiamo ad un'insufficienza renale
e dobbiamo ragionare se essa sia stata causata da cause:
• Pre-renale
• Renale
• Post-renale
Nella condizione di insufficienza renale "pre-renale o funzionale", sia
essa ad insorgenza acuta o cronica, pensiamo ad una riduzione della volemia,
cioè ad una riduzione del volume circolante e quindi, di conseguenza, della
frazione di filtrazione glomerulare da:
•Perdita di volume circolante (acuta), per es. il paziente perde liquidi e,
quindi, volemia, per vomito, diarrea, ustioni, emorragie;
•Ridotta perfusione per scompenso cardiaco o cirrosi epatica (cronica),
significa che la pressione arteriosa può essere bassa e cosi la velocità di
filtrazione glomerulare, con attivazione del s. renina-angiotensina-aldosterone;
Nell'azotemia prerenale acuta il rene è inizialmente integro,
ma se l'ipoperfusione si mantiene nel tempo va incontro a
un danno organico (necrosi tubulare acuta) per fatti ischemici.
Nella condizione di insufficienza renale "intrinseca", cioè prettamente
renale, pensiamo a malattie quali:
• Glomerulari (Glomerulonefriti postinfettive, autoimmuni..)
• Tubulari: necrosi tubulare ischemica, tossica, da
farmaci
• Interstiziali: da farmaci, infezioni, ipercalcemia,
sarcoidosi, linfomi
• Vascolari: vasculiti.
Pensiamo anche a tutte le altre condizioni di porpora, distinta in non palpabile, cioè rilevata e palpabile.
Porpora non palpabile
1. Alterazioni della coagulazione
a. Trombocitopenia Porpora trombotica
trombocitopenica (S Moschowitz)
b. Anomalie funzionali delle piastrine
e. Deficit di fattori della coagulazione
2. Fragilità vascolare
a. Amiloidosi
b. Scorbuto
3. Trombosi
a. Coagulazione intravasale disseminata
b. Crioglobulinemia monoclonale
d. Reazione alla warfarina
4. Embolia
a. Colesterinica
b. Adiposa
5. Probabilmente da immunocomplessi, Porpora dell'iper-gammaglobulinemia di
Waldenstrom
B. Porpora palpabile
1. Vasculite
a. Vasculite leucocitoclastica
b. Poliarterite nodosa
2. Embolia
a. Meningococcemia acuta
b. Infezione gonococcica disseminata
e. Febbre delle Montagne Rocciose
d. Ectima gangrenoso
3. Porpora di Schonlein-Henoch (PSH, anche porpora anafilattoide)
• Ostruzione intrarenale: cristalli o proteine
• Ostruzione post-renale:
• Ureterale (neoplasie,calcoli..)
• Vescicale:neoplasie,calcoli,coaguli
• Uretrali: fimosi, stenosi, aderenze, ipertrofia e
neoplasie prostatiche
Una volta stabilito che il paziente ha un'insufficienza renale, occorre valutare
e monitorare:
• riscontro di iperazotemia ed ipercreatininemia
• Oliguria/anuria
Occorre distinguere tra insufficienza renale acuta e cronica: in genere è facile
Le indagini da prescrivere sono:
1° snodo decisionale: ecografia
renale. Tale tecnica che si avvale dell'impiego di ultrasuoni, consente uno
studio molto valido del rene e consente di discernere fra:
1. Idronefrosi: dilatazione del bacinetto renale e
degli ureteri
2. Rene grinzo: piccolo e con corticale renale
assottigliata
3. Rene normale
2° snodo decisionale: esame delle
urine con ricerca della proteinuria e dei sedimenti (vedi sopra)
1. Negativo
2. Positivo
Se L'ecografia esclude sia l'idronefrosi che il rene
grinzo, allora si passa al 3° snodo.
3° snodo decisionale: vanno controllati gli elettroliti
urinari e l' osmolarità delle urine
1. Occorre valutare se il tubulo renale è funzionante
2. C'è danno tubulare renale
Se l'esame urine è negativo (e non c'è idronefrosi e rene
grinzo)
Alterazione funzionalità
renale
L' ecografia renale consente di porre diagnosi di:
•Idronefrosi
•Rene di normale
dimensione
•Rapporto corticomidollare
conservato
•Rene piccolo
•Corticale renale
assottigliata
•Ostruzione
post-renale
Altre indagini sono la
Rx diretta, Tac dell'addome e la
Pielografia
Nelle insufficienze renali acute funzionali, avremo:
Azotemia Pre-Renale (scompenso cardiaco, shock
ipovolemico, emorragie, ipotensione)
• Oliguria con alto peso specifico ed alta osmolarità
urinaria
• Bassa sodiuria (< 10 mEq/l), con bassa concentrazione
urinaria di creatinina e urea
• Iperpotassiemia,
• Acidosi metabolica
• Iperkaliemia, iponatremia o ipernatriemia se prevale la
perdita di acqua
• Ipocalcemia, iperfosforemia
• Ipotensione arteriosa, tachicardia
• Cute secca anelastica
Nelle nefropatie tubulari avremo:
• Oligo-anuria ( fase iniziale) a basso peso specifico e bassa osmolarità urinaria
• Elevata sodiuria (> 40 mEq/l), con bassa concentrazione urinaria di creatinina e urea Iperazotemia, ipercreatininemia, iperpotassiemia, acidosi metabolica
• Lieve proteinuria tubulare
• Glicosuria (a volte)
Nella sindrome nefritica avremo
• Ematuria
• Modesta proteinura glomerulare
• Edemi modesti (al volto)
• Ipertensione arteriosa
• Possibile insufficienza renale
Da immunocomplessi
Post-streptococcica
Proliferativa
Nella
Sindrome nefrosica avremo:
• Proteinura glomerulare, tubulare o
mista abbondante (> 3,5 g/die)
• Ipoproteinemia (con ipoalbuminemia)
• Edemi rilevanti, anasarca, versamenti
addominali, pleurici, pericardici
• Ipertensione arteriosa
• Alterazioni metaboliche associate
(ipercolesterolemia)
• Possibile insufficienza renale
Malattia a lesioni minime
•
Glomerulosclerosi
•
Glomerulopatie membranose
•
Glomerunefrite membrano proliferative
L'ematuria, cioè la presenza di sangue nelle urine può dipendere da:
• Ematuria di origine renale
• calcolosi renale
• Glomerulonefrite
• Rottura di una cisti renale
• Necrosi papillare ( abuso di farmaci
analgesici, emoglobinuria)
Ematuria di origine ureterale e della pelvi
renale
• Calcoli ureterali
• Tumori della pelvi renale o dell'uretere
• Ematuria di origine vescicale:
• Tamponamento vescicale da formazione di coaguli Cisitite emorragica
• Tumore uroteriale (papilloma vescicale)
• Calcolosi vescicale
Ematuria di origine prostatica
• Ipertrofia prostatica benigna (possibile)
• Tumore prostatico (solo se infiltra)
• Prostatite ( con sovrainfezioni
urinarie)
Ematuria di orgine uretrale
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