La proteinuria

cfr Nicturia
anuria, introduzione
Anuria cause
ematuria
disuria

Definizione.

Viene definito "proteinuria" un eccesso di escrezione urinaria di proteine sieriche. L'escrezione normale di proteine prevede meno di 150 mg di proteine totali/die e circa 30 mg di albumina/die. Si parla di microalbuminuria se si perdono tra 30-300 mg di albumina/die o 30-350 mg di proteine/die, definita anche come 30-300 μg di albumina/mg di creatinina. Questa condizione si può associare ad aumentato rischio cardiovasculometabolico nel paziente con diabete ed èun segno prognostico sfavorevole. Non èrilevabile mediante analisi con dipstick.

Si parla di albuminuria e proteinuria moderata se si perdono 300-3500 mg di albumina/die o 300-3500 mg di proteine/g di creatinina. Essa viene definita anche come concentrazione urinaria di albumina >300 μg per mg di creatinina ma <30 mg per g di creatinina

La proteinuria è grave, in ambito nefrosico, se si perdono più di 3500 mg di albumina/die o più di 3500 mg di proteine/g di creatinina

Proteinuria isolata

Significa la presenza di proteinuria con un sedimento urinario altrimenti normale, vie urinarie normali dal punto di vista radiologico e assenza di una malattia renale nota

Epidemiologia

Prevalenza

Soggetti asintomatici sani con proteinuria al dipstick in due occasioni consecutive: 0,5-5%

Meccanismo patogenetico

Proteinuria glomerulare

Normalmente l'albumina, le globuline e le altre proteine ad alto peso molecolare presenti nel plasma non attraversano la membrana basale glomerulare. Le proteine più piccole (<20 kDa) vengono liberamente filtrate, ma sono prontamente riassorbite dal tubulo prossimale. L'entità della proteinuria e la composizione proteica dipendono dal meccanismo di danno renale. La fusione dei processi pedicellari causa un aumento della pressione attraverso la membrana basale dei capillari, determinando la formazione di aree con dimensioni maggiori dei pori. La combinazione di incremento della pressione e aumento della dimensione dei pori provoca una proteinuria significativa.  Si parla di danno glomerulare quando vi èun'alterazione della permeabilità glomerulare. La membrana basale glomerulare intrappola la maggior parte delle proteine più grandi (>100 kDa), mentre i processi pedicellari delle cellule epiteliali (podociti) ricoprono il lato urinario della membrana basale glomerulare e formano una serie di stretti canali (slit diaphragms) per permettere il passaggio di piccoli soluti e acqua. Alcune malattie glomerulari (per es., la malattia a lesioni minime) causano la fusione dei processi pedicellari delle cellule epiteliali glomerulari determinando soprattutto una perdita "selettiva" di albumina.

La distruzione della membrana basale e degli slit diaphragm (per es., da deposizione di immuno-complessi) può provocare la perdita di grandi quantità di proteine, che comprendono albumina e altre proteine plasmatiche. La fusione dei processi pedicellari causa un aumento della pressione attraverso la membrana basale dei capillari, determinando la formazione di aree con dimensioni maggiori dei pori. La combinazione di incremento della pressione e aumento della dimensione dei pori provoca una proteinuria significativa.

Proteinuria tubulare

Essa èdovuta, invece, alla secrezione di proteine da parte dei tubuli o a piccole quantità di proteine filtrate
Proteina di Tamm-Horsfall
Immunoglobuline A
Urochinasi
β2-microglobulina
Apoproteine
Enzimi e ormoni peptidici

Proteinuria per la formazione di proteine alterate

Produzione eccessiva di proteine alterate che supera la capacità di riassorbimento tubulare
Si verifica più comunemente in caso di:
Discrasie plasmacellulari, come nel mieloma multiplo e nell'amiloidosi
Linfomi associati alla produzione monoclonale di catene leggere di immunoglobuline

Diagnosi differenziale

Condizioni con proteinuria isolata benigna

Tutte le seguenti condizioni comportano una prognosi eccellente:
 Proteinuria idiopatica transitoria, con proteinuria positiva al dipstick in un soggetto altrimenti sano, che scompare spontaneamente alla visita successiva, condizione che si osserva generalmente osservata in giovani adulti
 Proteinuria funzionale, cioèproteinuria transitoria in corso di febbre, esposizione al freddo, stress emotivo, scompenso cardiaco congestizio o apnea ostruttiva durante il sonno; si ritiene che sia mediata da cambiamenti della pressione di ultrafiltrazione glomerulare e/o della permeabilità di membrana
Proteinuria intermittente, proteinuria riscontrata in circa metà dei campioni di urine in assenza di altre alterazioni renali o sistemiche
Proteinuria ortostatica, Proteinuria (generalmente <2,0 g nelle 24 ore) che compare solo in posizione eretta, Colpisce il 2-5% degli adolescenti e può essere transitoria (-80%) o persistente (-20%). Nella maggior parte dei casi la proteinuria ortostatica persistente si risolve nel giro di 10-20 anni. Proteinuria ortostatica transitoria o persistente. La biopsia renale evidenzia un parenchima renale normale o alterazioni aspecifiche lievi che coinvolgono i podociti o il mesangio. La prognosi èeccellente

Condizioni con proteinuria isolata persistente

Proteinuria isolata rilevata nel corso di più visite ambulatoriali, presente sia in posizione supina che in posizione eretta
 Lesioni più comuni:
Glomerulonefrite proliferativa mesangiale lieve, con o senza glomerulosclero-si focale e segmentarla (30-70% dei pazienti)
Glomerulonefrite proliferativa focale o diffusa (-15%). Nefrite interstiziale (-5%)
La prognosi èpeggiore rispetto alla proteinuria isolata benigna, ma èancora relativamente buona. Solo il 20-40% dei pazienti sviluppa insufficienza renale dopo 20 anni. La progressione a malattia renale terminale (end-stage renai disease, ESRD) èestremamente rara

Malattie associate a proteinuria moderata

Così definite sulla base di livelli di albuminuria compresi tra 300 e 3500 mg/die

Cause

Ampia varietà di malattie glomerulari acute e croniche
Malattia policistica renale
Nefrosclerosi
Malattia tubulointerstiziale
Nefrite da immunoglobuline A
Proteinuria massiva in corso di sindrome nefrosica
Caratteristiche usuali della sindrome nefrosica:
Albuminuria >3500 mg/die
Ipoalbuminemia (<30 g/l)
Edema
Iperlipidemia
Lipiduria
 Cause
 Malattie glomerulari primitive
Malattia a lesioni minime
Glomerulonefrite membranosa
Glomerulosclerosi focale e segmentarla
Glomerulonefrite membrano-proliferativa
 

Secondarie
Diabete
Ipertensione essenziale
Lupus eritematoso sistemico
Amiloidosi
Vasculite
Epatite B
Epatite C
Infezione da HIV
Endocardite
Glomerulonefrite post-streptococcica
farmaci
obesità

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