Aneurisma

L'aneurisma è una dilatazione o un'estroflessione localizzata della parete vascolare o di una camera cardiaca. La legge di Laplace consente di comprendere l'emodinamica dell'aneurisma. I veri aneurismi coinvolgono tutti e tre gli strati della parete arteriosa e sono meglio definiti come un indebolimento della parete del vaso. Molti di essi sono fusiformi e circonferenziali (sacciformi). I falsi aneurismi sono ematomi extravascolari che comunicano con lo spazio intravascolare. Una causa comune di questo tipo di lesione è una filtrazione tra un innesto vascolare e un'arteria naturale. Gli aneurismi sacculari sono fondamentalmente sferici. L'arteriosclerosi e l'ipertensione sono presenti in più della metà degli individui con aneurismi. L'ipertensione cronica origina forze meccaniche che contribuiscono al rimodellamento e all'indebolimento della parete del vaso. L'aterosclerosi è una causa comune di aneurisma, poiché la formazione delle placche sovverte le caratteristiche strutturali della parete del vaso Anche le infezioni (come la sifilide), le alterazioni del collagene (come nella sindrome di Marfan) e i traumi toracici o addominali possono essere causa di aneurismi aortici.


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Sono state identificate predisposizioni genetiche, tra cui polimorfismi in geni coinvolti nella produzione di fattori di crescita, miosina e proteasi. L'infiammazione (con la produzione di radicali dell'ossigeno) e variazioni quantitative in alcune citochine, come il TGF-J3, attivano proteine in grado di degradare la matrice e inducono l'apoptosi delle cellule della muscolatura liscia portando a una perdita di elasticità delle lamelle mediali e a un assottigliamento della tonaca media.

Gli aneurismi si formano più frequentemente nell'aorta toracica o addominale. L'aorta è particolarmente vulnerabile alla formazione di aneurismi a causa dello stress emodinamico continuo a cui è sottoposta la parete del vaso e dell'insufficienza dei vasa vasorum che penetrano nello strato intermedio. La prevalenza di aneurismi addominali aortici con diametro variabile tra 2,9 e 4,9 cm va dall'1,3% negli uomini tra i 45 e i 54 anni al 12,5% in quelli di età compresa tra i 75 e 84 anni. Per quanto riguarda le donne, la prevalenza va da zero tra le più giovani al 5,2% nel gruppo delle più anziane. La prevalenza si è ridotta negli uomini di 65 anni e oltre, probabilmente grazie al miglioramento nella gestione dei fattori di rischio. La formazione di un aneurisma nella parete ventricolare avviene quando la tensione intraventricolare distende una porzione di muscolo infartuata e, quindi, non contrattile. La distensione produce l'espansione dell'area infartuata, che diventa uno strato debole e sottile di tessuto muscolare necrotico e tessuto fibroso che viene rigonfiato a ogni sistole. Con il passare del tempo, l'aneurisma diventa maggiormente fibrotico, ma continua a rigonfiarsi a ogni sistole, agendo così da "reservoir" per una porzione variabile del volume di eiezione.

Clinica degli aneurismi

Le manifestazioni cliniche sono legate alla posizione dell'aneurisma. Gli aneurismi cardiaci si presentano con aritmia, insufficienza cardiaca ed emboli, a partenza da trombi parietali, al cervello o ad altri organi vitali. Gli aneurismi aortici spesso sono asintomatici fino al momento della loro rottura, quando diventano in genere molto dolorosi. Sintomi di disfagia (difficoltà a deglutire) e dispnea (difficoltà respiratoria) sono causati dalla pressione di un aneurisma toracico sugli organi circostanti. Un aneurisma addominale può ridurre il flusso a un'estremità e causare sintomi di ischemia, in genere monolaterale. Gli aneurismi che si sviluppano in altri distretti del corpo presentano sintomi variabili e segni legati alla dimensione dell'aneurisma stesso e alla possibilità di rottura, dando luogo, quindi, a un'emorragia. La diagnosi di aneurisma è di solito confermata da ecografia, TC, RM o angiografia. Lo scopo del trattamento medico dell'aneurisma è di mantenere un basso volume di sangue e un basso valore pressorio per ridurre le forze meccaniche che si ritiene contribuiscano alla dilatazione della parete del vaso. Il trattamento medico è indicato per gli aneurismi aortici a lenta crescita, particolarmente agli stadi iniziali, e include la cessazione del fumo, la riduzione della pressione arteriosa e della volemia e i beta-bloccanti.

Per gli aneurismi che si dilatano velocemente, spesso è indicato il trattamento chirurgico. Quando l'aneurisma aortico raggiunge i 5 cm di diametro si ha la definitiva indicazione chirurgica extra- o endovascolare. Il rischio di un'eventuale rottura raggiunge il 20% per gli aneurismi aortici addominali di diametro superiore a 5 cm e supera il 50% per gli aneurismi di diametro superiore a 7 cm. Nuove tecniche di chirurgia endovascolare con posizionamento di stent rendono possibile la correzione dell'aneurisma anche nei soggetti con sintomi acuti o complicanze. Gli aneurismi aortici possono essere complicati da sindromi aortiche acute che comprendono la dissecazione aortica, un'emorragia all'interno della parete vasale o la rottura del vaso. La dissecazione aortica è una complicanza devastante che può coinvolgere qualsiasi parte dell'aorta (aorta ascendente, arco dell'aorta o aorta discendente) e può interrompere il flusso attraverso i rami arteriosi, portando così a un'emergenza chirurgica assoluta. La dissezione degli strati della parete arteriosa avviene quando vi è una discontinuazione a livello dell'intima e il sangue entra nella parete dell'arteria. Questo accade di solito a causa di un trauma aortico o in presenza di ischemia e necrosi tissutali al margine della placca aterosclerotica, tali da indebolire l'intima. L'ipertensione cronica persistente e l'infiammazione contribuiscono a un ulteriore danno della parete vasale con ostruzione fibrotica del vaso che nutre la parete arteriosa. L'indicazione è per una va-lutazione in emergenza e un intervento chirurgico d'urgenza

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