La fibromialgia, segni e cura

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La sintomatologia è caratterizzata da dolore generalizzato e rigidità del tronco, delle anche e del cingolo scapolare, anche se alcuni pazienti lamentano ipostenia e dolenzia muscolare generalizzata. Può essere presente lombalgia, talora irradiata ai glutei e alle anche, o dolore e rigidità a livello del collo e della regione interscapolare. I pazienti lamentano dolore muscolare anche solo dopo un modesto esercizio e una certa dolenzia è sempre presente. Il disturbo è descritto dai pazienti come un dolore urente o tormentoso, oppure come una contrattura dolorosa e irritante.

Il dolore può inizialmente interessare una singola regione, come spalle, collo o regione lombare, per poi diventare diffuso. I soggetti con fibromialgia possono lamentare artralgie e avere la sensazione che le articolazioni siano tumefatte; l'esame obiettivo, tuttavia, non evidenzia alcuna anomalia. La rigidità è presente al mattino al risveglio e migliora durante la giornata, anche se in alcuni casi si protrae per tutto il giorno. Può essere riferito un intorpidimento delle mani e dei piedi. I pazienti fibromialgici riferiscono spesso di avere freddo e in alcuni casi è presente un fenomeno Raynaud o simil-Raynaud. I pazienti si sentono affaticati, talvolta esausti, e al mattino si alzano stanchi; si svegliano frequentemente durante la notte e hanno difficoltà a riaddormentarsi. La sintomatologia viene esacerbata dallo stress, dall'ansia, dal freddo, dal clima umido e dall'iperattività, mentre il clima caldo e i periodi di vacanze inducono un miglioramento. Il segno clinico tipico della fibromialgia è la dimostrazione di specifici punti dolorosi (tender points), che sono particolarmente dolenti alla pressione rispetto alle regioni adiacenti.

Tender points nella fibromialgia.

1. ) Inserzione del muscolo suboccipitale alla base del capo;
2. ) Superficie anteriore degli spazi tra i processi traversi C5-C7;
3. ) Punto mediano del bordo superiore del muscolo trapezio;
4. ) superiormente alla spina della scapola, vicino al suo bordo mediale;
5. ) seconda giunzione costocondrale;

6. epicondilo laterale;
7. quadrante supero-esterno del gluteo;
8. parte posteriore del grande trocantere;
9. cuscinetti adiposi mediali del ginocchio (tutti bilaterali)


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L'esame obiettivo di articolazioni e muscoli è negativo e non vi sono alterazioni dei parametri bioumorali. La fibromialgia può associarsi all'artrite reumatoide o a connetti viti o ad altre malattie. Attualmente non si distingue più tra fibromialgia primaria e secondaria (concomitante ad altre malattie), essendo simili i segni e i sintomi. La fibromialgia ha molte similitudini con la sindrome da affaticamento cronico. In entrambe sono presenti fatica, disturbi del sonno, dolore muscoloscheletrico e alterazioni psichiche quali lievi forme di depressione e ansia. Tuttavia, i pazienti affetti dalla sindrome da affaticamento cronico hanno sintomi suggestivi di una malattia virale; sono infatti presenti febbricola, angina e linfonodi dolenti (ascellari e cervicali anteriori e posteriori). L'esordio della sindrome da affaticamento cronico è generalmente improvviso; i pazienti sono in grado di ricordare con precisione quando è iniziata la malattia. Sono inoltre presenti disturbi della memoria e difficoltà alla concentrazione.

Anche se molti pazienti con questa sindrome hanno tender point positivi, la loro presenza non è necessaria ai fini diagnostici. La polimialgia reumatica si differenzia dalla fibromialgia in un paziente anziano per la presenza di rigidità con dolore essenzialmente localizzato ai cingoli e VES elevata. è opportuna una valutazione della funzionalità tiroidea, in quanto l'ipotiroidismo può avere una sintomatologia simile alla fibromialgia o associarsi a essa. La diagnosi di fibromialgia ha assunto un significato più complesso in relazione alle problematiche del lavoro. è stato segnalato che dal 10 al 25% dei pazienti non sono abili al lavoro, mentre altri devono cambiare l'attività lavorativa. La valutazione dell'invalidità nella fibromialgia è controversa; la diagnosi di fibromialgia non è da tutti accettata. è arduo valutare la capacità lavorativa dei pazienti sulla base di disturbi soggettivi; anche la determinazione dei tender point può essere soggettiva, sia da parte del paziente che del medico, in particolare quando vi siano problemi di tipo assicurativo. Anche i pazienti incontrano difficoltà nel far riconoscere la propria invalidità. Il ruolo dei medici nella valutazione dell'inabilità del paziente appare inappropriato, non essendo qualificati nel quantificare il grado in capacità lavorativa, che dovrebbe essere determinato da specialisti di medicina del lavoro. Sono chiaramente necessari migliori strumenti per la valutazione dell'invalidità, in particolare nei pazienti fibromialgici.

Terapia

 

Esiste una terapia non farmacologica, fisica, e farmacologica. Per la terapia farmacologica vengono impiegati farmaci miorilassanti attivi cioè in periferia sulla contrattura muscolare ed antidepressivi che potenziano l'attività della serotonina che agiscono invece su uno dei meccanismi "centrali" della malattia.  Tra i tanti miorilassanti esistenti, due sono quelli che hanno dimostrato azione più specifica nella fibromialgia, la ciclobenzaprina (Flexiban) e la tizanidina (Sirdalud). I pazienti vanno rassicurati sulla benignità della malattia e informati sui trattamenti disponibili. I salicilati e altri farmaci antinfiammatori non steroidei migliorano solo parzialmente la sintomatologia. I glucocorticoidi hanno uno scarso effetto terapeutico e non devono essere utilizzati in questi pazienti, come pure devono essere evitati gli analgesici oppiacei. Terapie locali come il calore, i massaggi, le infiltrazioni dei punti dolorosi con glucocorticoidi o lidocaina e l'agopuntura determinano solo un miglioramento transitorio dei sintomi.  Altre terapie che possono essere utili sono il biofeedback, l'ipnosi e il training autogeno. L'uso dei triciclici, come l'amitriptilina (10-25 mg) e la doxepina (10-25 mg), o di farmaci similari, come la ciclobenzaprina (10-20 mg), 1-2 ore prima di coricarsi, può consentire al paziente un sonno ristoratore e migliorare la sintomatologia clinica. Talvolta sono comunque necessarie dosi maggiori di tali farmaci. La depressione e l'ansia devono essere trattate con farmaci appropriati e, ove indicato, ricorrendo alla consulenza dello psichiatra.  Tra i farmaci antidepressivi ad azione sulla serotonina utilizzati già da molti anni sono i triciclici (es. amitriptilina: Laroxyl; trazodone: Trittico), ma attualmente si preferiscono i nuovi inibitori della ricaptazione della serotonina (es. fluoxetina: Fluoxeren, Prozac; paroxetina: Seroxat, Sereupin; sertralina: Zoloft; citalopram: Elopram, Seropram). Negli ultimi anni sono stati poi sviluppati farmaci in grado di agire aumentando l’attività di molteplici neurotrasmettitori (serotonina, noradrenalina, dopamina, ecc.). Attualmente sono in commercio in italia due di questi preparati, la venlafaxina (Efexor, Faxine) e la duloxetina (Xeristar, Cymbalta). Anche alcuni farmaci antiepilettici sono stati usati, con risultati variabili, nella terapia della fibromialgia: il più noto è il gabapentin (Neurontin), del quale sta per essere commercializzato un derivato più efficace e meglio tollerato, il pregabalin (Lyrica).

Terapia non farmacologica

si può affermare che tutte le terapie non farmacologiche note, più o meno ortodosse, sono state utilizzate nel trattamento della fibromialgia. Non è pertanto semplice districarsi nell'ambito di un campo nel quale molto spesso risulta difficoltoso separare la reale efficacia di un trattamento dalla semplice suggestione. E' quindi necessario basarsi solo sui dati dimostrati che derivano dagli studi scientifici.
Il primo punto da chiarire è relativo alle terapie fisiche (TENS, ionoforesi, termoterapia, ecc.)  (cfr terapia per le tendinopatie) che vengono spesso consigliate ai pazienti; viceversa il massaggio sembra controindicato perchè potrebbe peggiorare i sintomi.
 

 

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