Esofago e disordini motori

I disordini motori dell’esofago sono caratterizzati da un deterioramento cronico delle strutture neuro-muscolari
che coordinano la funzione esofagea. L’entità meglio definita è l’acalasia; gli altri disordini motori di rilevanza
clinica includono lo spasmo esofageo diffuso (SED), la dismotilità esofagea associata a sclerodermia e la motilità
esofagea inefficace.

In particolare conosciamo disordini motori dell'esofago che si caratterizzano per la disfunzione de:

- sfintere superiore

(SES) e regione cervicale (3-5 cm prossimali)

- corpo distale e sfintere inferiore (SEI).

I primi si associano ad alterazioni di muscolatura striata o di innervazione estrinseca orofaringea, con disfagia orofaringea (incapacità di progressione del bolo dal faringe nell'esofago), aspirazione tracheobronchiale e rigurgito nasale.

Cause dei disordini motori dell'esofago prossimale:

Cause centrali

-Accidenti cerebrovascolari
-Malattia di Parkinson
-Sclerosi laterale amiotrofica
-Corea di Huntington
-Degenerazione spinocerebellare
-Paralisi bulbare progressiva

Cause periferiche

-Paralisi del nervo laringeo ricorrente
-sindrome di Ciuffini Pancoast da compressione del n. laringeo ricorrente per tumore del polmone
-Difterite
-avvelenamento da piombo

Cause correlate a malattie musculoscheletriche

- poliomisiti
- distrofia muscolare
- miastena grave
- distrofia miotonica


I disordini motori del corpo distale e SEI possono essere da contrattilità ridotta o esagerata e scoordinata (ipermotilità). Tale distinzione non ha solo interesse fisiopatologico, poiché la disfunzione influenza l'evoluzione. L'ipomotilità causa riduzione della peristalsi, incompetenza del SEI, alterazione della clearance acida con pirosi e/o rigurgiti. L'ipermotilità altera la progressione dei boli, con conseguenti disfagia, dolore toracico, rigurgito. Una distinzione tra ipo- ed ipermotilità delle manifestazioni non è sempre agevole.
I meccanismi dei disordini da ipo- ed ipermotilità sono poco chiari.

 Per la ipomotilità è ipotizzabile che:
•la muscolatura liscia non risponda agli stimoli eccitatori (ad esempio, sclerodermia avanzata);
•lo stimolo eccitatorio sia ridotto (ad esempio, sclerodermia precoce o esofagite);
•l'attività della muscolatura liscia sia soppressa per attività inibitoria eccessiva o non controbilanciata dalla rete inibitoria non-adrenergica non-colinergica (NANC). L'ipermotilità invece può essere legata a:
•ipertrofia della muscolatura
•iperresponsività muscolare a neurotrasmettitori eccitatori od ormoni;
•aumento degli stimoli eccitatori da iperreattività del sistema colinergico o ipoattività della rete inibitoria NANC, con contrazioni scoordinate, di elevata ampiezza e mancato rilasciamento del SEI.
 

Diagnosi


Le metodiche diagnostiche sono la vecchia radiologia con bario e la manometria, che misura le pressioni generate all'interno dell'esofago dalle contrazioni parietali. Nuove tecnologie diagnostiche, quali la manometria ad alta risoluzione e l’impedenziometria intraluminale, permettono di individuare alterazioni segmentali della peristalsi, la diminuzione del gradiente pressorio a cavallo del SEI ed una dettagliata analisi del movimento assiale del SEI durante la peristalsi o il reflusso gastroesofageo. Recentemente, queste metodiche si sono affiancate alla manometria tradizionale:
1. mano-impedenziometria intraluminale, permessa da cateteri che registrano sia le pressioni intraluminali, sia la caduta della resistenza che si oppone al passaggio di una corrente continua tra coppie di elettrodi, indice della presenza a quel livello dei boli ingeriti;

2. manometria ad alta risoluzione (HRM), permessa da cateteri con 20-34 punti di registrazione spaziati di 1-1,5 cm. Si può studiare la progressione delle onde lungo l'esofago, valutando il sincronismo delle strutture coinvolte (ipofaringe, sfintere superiore, corpo nelle sue componenti liscia e striata, sfintere inferiore). La rappresentazione è facilitata dal cosiddetto contour plot di Clouse (figura 2.3) che rappresenta le pressioni a seconda dei valori, come in una mappa orografica. Quadri tipici a colori possono essere reperiti tra i testi citati nella bibliografia a fine capitolo.

Disordini da ipomotilità esofagea

Possono essere idiopatici o da malattie sistemiche. Il 70% dei pazienti con sclerodermia ha interessamento esofageo con atrofia della muscolatura liscia e fibrosi, deficit della contrattilità distale ed incompetenza del SEI. Pirosi e disfagia sono spesso tardive. Manometricamente, tipiche ("esofago sclerodermico") sono aperistalsi dell'esofago liscio e ipotono del SEI. Caratteristiche simili sono descritte in altre connettivopatie quali sindrome CREST (calcinosi, fenomeno di Raynaud, disordini motori dell'esofago, sclero-dattilia, teleangectasie), polimiosite, dermatomiosite, malattia del connettivo mista. Il 60% dei pazienti con diabete e disautonomia ha dismotilità esofagea, spesso asintomatica. Molti pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo hanno ipomotilità esofagea e incompetenza del SEI.

Acalasia

Definizione ed epidemiologia
Il termine acalasia ("incapacità di rilasciarsi") ne descrive una caratteristica fondamentale: il SEI si rilascia in maniera incompleta con incapacità del corpo di generare onde peristaltiche per spingere il bolo in senso caudale.

Eziologia

Fatta eccezione per la forma da Trypanosoma cruzi (malattia di Chagas) dell'America Centro-Meridionale, le cause dell'acalasia sono sconosciute. è stata postulata un'origine virale ma la microscopia elettronica del plesso intramurale o del vago non ha mai mostrato particelle virali. La predisposizione genetica è dubbia, anche se sono state descritte associazioni con loci del sistema HLA. La presenza in metà degli acalasici di anticorpi anti neuroni mienterici suggerisce una possibile eziologia autoimmune.

Fisiopatologia

Sul piano anatomopatologico esistono anomalie muscolari o di strutture nervose. Il plesso nervoso intramurale mostra diminuzione delle cellule inibitorie NANC (neuroni a ossido nitrico e peptide intestinale vasoattivo). Lo strato muscolare circolare dell'esofago distale è ispessito, probabilmente secondariamente. è ipotizzabile che una perdita delle cellule nervose inibitorie NANC del plesso nervoso intramurale e delle fibre efferenti vagali determini sia l'incapacità del SEI di rilasciarsi che la peristalsi. Entrambe le anomalie determinano i sintomi ostruttivi.

Manifestazioni cliniche

La fascia di età va dall'infanzia ai 90 anni, con una maggiore prevalenza tra 30 e 60 anni, senza predilezioni per il sesso, con incidenza di 0,4-0,6 casi/100.000 /anno e prevalenza di 8 casi/100.000. Il sintomo predominante (>90%) è la disfagia per solidi e liquidi, con arresto del bolo al giugulo o in sede retrosternale. L'intensità del sintomo è lentamente ingravescente, a differenza della disfagia organica (ad esempio, cancro esofageo), ingravescente nel giro di settimane. Il secondo sintomo per frequenza (60-90%) è il rigurgito di cibo non digerito né acido (non ha raggiunto la cavità gastrica), post-prandiale precoce all'inizio, tardivo quando l'esofago è dilatato. L'inalazione di materiale esofageo può causare polmonite ab propulsive o ascessi polmonari. Può comparire una cosiddetta "angina esofagea" non in relazione con i pasti. Solo negli stadi avanzati il paziente perde peso per il diminuito introito.

Diagnosi

Esofago acalasico, dilatazione del corpo di cm 4 e stenosi serrata per 2 cm al SEI

L'acalasia viene sospettata per una storia compatibile e confermata da studi radiologici con mezzo di contrasto, endoscopia e manometria. La radiologia mostra incapacità di far progredire il bario in stomaco, accumulo in un viscere atonico e dilatato con contrazioni simultanee (peristalsi), apertura sporadica del SEI che lascia passare solo piccole quantità di contrasto, e stenosi all'estremità distale ("a coda di topo" o "a becco di uccello"), regolare, a differenza di quella neoplastica. L'endoscopia deve essere praticata anche con alterazioni radiologiche tipiche per escludere malattie che possono simulare l'acalasia (soprattutto il cancro), e mostra dilatazione del corpo esofageo, spesso con ingesti, e un cardias serrato, superabile con lieve scatto. La manometria esofagea, da eseguire poiché quadro clinico e radiologico non sono del tutto patognomonici, conferma onde simultanee del corpo esofageo, rilasciamento post-deglutitivo incompleto del SEI e, nella metà dei casi, un elevato tono a riposo.

Terapia

Scopi della terapia sono palliazione dei sintomi e prevenzione delle complicanze (la correzione del difetto neuronale non è possibile) mediante:

1. farmacoterapia;
2. iniezione di tossina botulinica;
3. dilatazione pneumatica;
4. miotomia laparoscopica del cardias;
5. miotomia perorale endoscopica (POEM). Solo per dilatazione pneumatica e miotomia vi sono sufficienti dati per affermare che modifichino la storia naturale ritardando la dilatazione esofagea.

La POEM è riservata a centri endoscopici selezionati, nell'ambito di studi controllati.
Farmaci che rilascino le fibre del SEI (calcio-antagonisti, nifedipina 10 mg; nitroderivati, iso-sorbide dinitrato 5 mg, per via sublinguale prima dei pasti) alleviano la sintomatologia solo nelle fasi iniziali.
L'iniezione nel SEI di tossina botulinica A (si lega a recettori colinergici presinaptici bloccando il rilascio di acetilcolina) è efficace nel 70% dei pazienti, ma con recidiva entro un anno e con reazioni locali che potrebbero interferire con successiva miotomia. è indicata in pazienti anziani ad elevato rischio.
La dilatazione pneumatica sotto controllo radiologico o endoscopico con palloncini del diametro di 3-4 cm realizza uno sfiancamento delle fibre muscolari del SEI. Un paio di dilatazioni ha effetto duraturo e migliora l'evoluzione della malattia nel 90% dei pazienti pur con rischio del 2-4% di lacerazione.
Il trattamento chirurgico è costituito da miotomia del cardias secondo Heller con plastica anti-reflusso, con tecnica videolaparoscopica, che elimina l'elevata pressione del cardias nel 90% dei casi. Anche la POEM sembra molto efficace e con rare complicanze.

Disordini spastici dell'esofago

Il gruppo abbraccia un ampio spettro di alterazioni motorie, con ostruzione esofagea e diagnosi posta con la manometria e la radiologia. Comprendiamo fra questo gruppo il SED. Lo squilibrio tra controllo inibitorio ed eccitatorio è alla base delle esagerate contrazioni esofagee con onde a picchi multipli, tipiche della forma a "esofago a martello pneumatico" con scarso rilasciamento ed ipertono del SEI. Il sintomo principale è il dolore restrosternale irradiato al dorso, indistinguibile da quello cardiaco. La caratteristica del SED sono le onde d contrazione simultanee con pressione >180 mmHg e durata >6 secondi. La percentuale di tali onde necessaria per porre diagnosi di SED non è ben stabilita, ma dovrebbe essere superiore al 10% delle deglutizioni.
Altro disordine motorio è l'esofago "a schiaccianoci", con contrazioni post-deglutizione di ampiezza aumentata (>180 mmHg), ma normalmente propagate, diagnosticato nel 50% dei pazienti con dolore toracico non cardiaco. I disordini non sono progressivi ed hanno ottima prognosi quoad vitam. La terapia è mirata alla palliazione dei sintomi: se disfagia e rigurgito, come per l'acalasia; se dolore toracico, con triciclici a basso dosaggio.
 

Spasmo Esofageo Diffuso (SED) o Spasmo esofageo distale o esofago a cavatappi

esofago a "cavatappi"

Viene definito da Osgood come un "dolore toracico episodico associato disfagia", che fu documentato in sei suoi pazienti.  Il SED è storicamente definito come episodi di dolore toracico e/o disfagia associato a  contrazioni simultanee alla manometria standard (≥20% di deglutizioni umide) interposte tra peristalsi normale nell’esofago distale e il normale rilassamento del SEI. Recentemente, è stato proposto che quest’entità venga rinominata come Spasmo Esofageo Distale poiché la maggior parte delle contrazioni simultanee sono concentrate nell’esofago distale. La prevalenza del SED è inferiore al 10% nei pazienti con dolore toracico e/o disfagia ed è pari al 3-4% nelle serie di pazienti non selezionati sottoposti a manometria esofagea (4,5). Studi funzionali hanno suggerito che la principale anomalia fisiologica nel SED risieda nell’innervazione inibitoria intrinseca che regola la latenza della contrazione e la peristalsi ordinata, probabilmente causata da una ridotta inibizione indotta dalla deglutizione dovuta ad un’alterata sintesi e/o degradazione dell’ossido nitrico (NO) endogeno.

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