Anamnesi nutrizionale del paziente

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ANAMNESI NUTRIZIONALE

La valutazione dello stato nutrizionale dovrebbe cominciare con la registrazione cronologica del peso corporeo e delle sue variazioni. Indagini relative al peso corporeo in momenti particolari della vita di un individuo, come l'esame di maturita', l'universita' o il matrimonio possono rendere piu' facile la valutazione. Alterazioni significative del peso corporeo devono essere indagate attentamente. Ci si deve chiedere innanzitutto se le variazioni del peso corporeo siano conseguenti a cambiamenti dell'attivita' fisica, dell'apporto dietetico o ad alterazioni delle condizioni di salute. La frattura dell'anca e' spesso preceduta da perdita di peso, mentre l'ipertensione, l'iperlipidemia e l'insulino-resistenza sono spesso associate a un incremento di peso.

E' necessario tenere presente che in alcuni casi le modificazioni del peso hanno un significato ambiguo, specialmente in presenza di edema. Inoltre, un individuo inizialmente obeso puo' perdere fino a 15 kg nel corso di una malattia debilitante e presentarsi con un peso normale nonostante la notevole perdita di massa magra.  In tali circostanze la stima della massa muscolare dovrebbe essere effettuata secondo le tecniche descritte successivamente. Un individuo sano con alimentazione ricca e varia difficilmente presenta un deficit dietetico; comunque non tutti gli individui dispongono di una dieta adeguata. Per valutare la dieta si chiede al paziente di elencare tutto cio' che ha mangiato nelle precedenti 24 ore (colazione, pasto, cena e spuntini) e le informazioni raccolte vengono utilizzate per valutare l'adeguatezza e la varieta' della dieta assunta. In una giornata normale il paziente assume frutta e verdura di diverso tipo e alimenti ricchi di calcio? Quali alimenti non sono presenti nella dieta? Le porzioni sono adeguate, eccessive o troppo limitate?    I pasti sono preparati dal paziente stesso? Esistono fattori sociali, medici o relativi alla dentizione che limitano la scelta degli alimenti?


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Dieta sana ed equilibrata

Una dieta sana ed equilibrata fornisce livelli di nutrienti compresi tra la dose minima richiesta e la dose massima tollerata. E' necessario tenere presente che la soglia di tolleranza per una data sostanza puo' essere superata nel caso della nutrizione parenterale. in cui i meccanismi gastrointestinali (senso di sazieta', iperemesi, assorbimento incompleto, diarrea) che ordinariamente proteggono dalle conseguenze di un'eccessiva assunzione di sostanze vengono esclusi. Per molte sostanze la dose massima tollerata non e' ben nota. Per esempio, non e' chiaro se l'assunzione di dosi elevate di proteine e/o aminoacidi da parte di atleti o di "cultori" dell'alimentazione sia esente da rischi.

Malattia

La malattia puo' alterare il fabbisogno nutrizionale e la tolleranza attraverso meccanismi diversi, come l'induzione di anoressia (neoplasie, sindrome da immunodeficienza acquisita, ostruzione gastrointestinale), l'aumento dell'utilizzo di nutrienti (febbre, infezione, trauma, emolisi, neoplasia, fase di recupero da uno stato malnutrizione), malassorbimento (fibrosi cistica, sprue), alterato metabolismo dei nutrienti (malattie epatiche e renali), perdita di nutrienti (ustioni, emorragia, sondino nasogastrico, diarrea), iperassorbimento (ipercalciuria da iperassorbimento. emocromatosi), alterata escrezione (uremia) e terapia farmacologica (colestiramina, colestipolo). Deficit nutritivi sono rari in adulti sani che vivono nelle nazioni industrializzate. Proteine ad alto valore biologico e altri alimenti sono presenti in abbondanza, rendendo remota la probabilita' di riscontrare kwashiorkor e marasma. Il miglioramento delle tecniche di conservazione, di confezione e distribuzione degli alimenti ha annullato le variazioni stagionali nell'assunzione di micronutrienti. L'arricchimento degli alimenti con vitamine e minerali essenziali, come lo iodio nel sale, la vitamina D nel latte, ferro e vitamine del complesso B nella farina, ha virtualmente eliminato gli stati carenziali un tempo comuni, come il gozzo da deficit di iodio, il rachitismo e il deficit di acido folico. Al contrario, nelle nazioni industrializzate il disturbo nutrizionale piu' comune e' l'obesita' . Il successo dei programmi sanitari nella prevenzione dei deficit nutritivi piu' comuni ha reso in qualche modo la valutazione dello stato nutrizionale obsoleta e le diagnosi nutrizionali compaiono raramente nelle cartelle cliniche. nelle richieste di esami di accertamento o nelle note cliniche. Tuttavia la denutrizione contribuisce notevolmente alla morbilita' e alla mortalita'. Gli stati carenziali sono spesso attribuiti a una malattia sottostante, ma in molti casi la compromissione delle condizioni nutrizionali e' presente prima della comparsa della malattia, contribuisce alla mortalita' e rende piu' difficoltosa la guarigione. La valutazione di routine dello stato nutrizionale e' necessaria per identificare le situazioni in cui l'intervento nutrizionale risulta essenziale per la guarigione. La valutazione dello stato nutrizionale considera fondamentalmente tre aspetti della nutrizione - energia, proteine e bilancio dei micronutrienti - e si suddivide in tre componenti: anamnesi nutrizionale, accurato esame obiettivo con misurazioni antropometriche ed esami di laboratorio.

NUTRIENTI ESSENZIALI

Acqua

In pratica, in un adulto in condizioni normali e' necessario 1 ml di acqua per Kcal di spesa energetica. Tuttavia il rischio di intossicazione da acqua e' talmente remoto da ritenere priva di rischi una assunzione di 1,5 ml per Kcal di spesa energetica per bilanciare le variazioni nel livello di attivita', sudorazione e carico di soluti. Normalmente 50-100 ml/die di acqua vengono eliminati con le feci. 500-1000 ml/die vengono persi con l'evaporazione o con il respiro e 1000 ml/die o piu' con le urine. La quota assunta di acqua deve eguagliare questi valori per evitare la disidratazione o l'iperidratazione. soprattutto nel caso di un aumento delle perdite esterne. Le perdite attraverso le feci possono raggiungere i 5 1 in caso di diarrea grave e ogni grado centigrado di febbre provoca una perdita giornaliera di circa 200 ml di acqua. In condizioni di adeguata funzionale renale e di appropriate assunzione di soluti, la maggioranza degli adulti sani puo' tranquillamente eliminare fino a 18 l/die di urine grazie alla grande capacita' del rene di eliminare acqua libera. Un problema a parte e' costituito dal paziente scompensato, con insufficienza di pompa cardiaca che necessita di un apporto idrico ristretto, per ovvie ragioni di ritenzione idrica. (cfr scompenso di pompa cardiaca). Una particolare attenzione, invece, va riservata agli individui anziani. in cui la sensazione di sete puo' essere attenuata. In gravidanza l'aumento delle richieste di acqua ammonta a soli 30 ml/die. mentre durante i primi sei mesi di allattamento le richieste addizionali di acqua sono pari circa 1000 mi/die. Il fabbisogno di acqua e' aumentato nell'infanzia in ragione della maggiore superficie corporea, della minore capacita' dei reni di eliminare un carico di soluti e della limitata possibilita' di segnalare la necessita' di bere.

Energia

Per mantenere il peso stabile l'introito di energia deve eguagliare il dispendio, ovvero la spesa energetica richiesta per il metabolismo basale (basal energy expenditure, BEE), per il metabolismo dei cibi (azione dinamico-specifica) e per l'attivita' fisica. L'equazione di Harris-Benedict prende in considerazione il peso (w], kg), l'altezza (h, cm), e l'eta' (a. anni) per la stima del BEE:

BEE donne = 655 + (9,5 x w) + (1,8 x h) - (4.7 x a)

BEE uomini = 66 + (13,7 x w) + (5 x h) - (6,8 x a)

A questa spesa relativa al metabolismo basale viene aggiunto il 30,50 o il 100% in caso di attivita' sedentaria, attivita' moderata o attivita' intensa. I pazienti ospedalizzati non sottoposti a stress richiedono circa il 120% del BEH. mentre i pazienti in fase catabolica richiedono dal 150 al 200% del BEE per evitare l'esaurimento tissutale e dare il via alla fase anabolica. Il dispendio energetico aumenta in caso di febbre (13% per ogni grado centigrado al di sopra della norma), ustioni (40-100%) trauma (40-100%) e ipertiroidismo (10-100%). I pazienti che presentano malassorbimento possono assimilare anche solo il 25% delle calorie ingerite; puo' anche essere impossibile incrementare ulteriormente l'assunzione per via orale di nutrienti da parte del paziente se la quota in eccesso provoca diarrea. In tali circostanze puo' essere necessario ricorrere alla nutrizione parenterale per prevenire la malnutrizione. Negli stati ipometabolici, come l'ipotiroidismo o l'insufficienza corticosurrenale, il fabbisogno energetico diminuisce. Il paziente ospedalizzato dovrebbe essere pesato giornalmente, in modo da correggere appropriatamente l'introito calorico.

Proteine

Le proteine della dieta sono una fonte di energia e forniscono aminoacidi per la sintesi proteica. Negli adulti sani nove sono gli aminoacidi essenziali (treonina, valina, isoleucina, leucina, lisina, triptofano, metionina-cistina. fenilalanina-tirosina e istidina), in quantita' che variano per ognuno tra 250 e 1100 mg/die. Il fabbisogno di proteine della dieta dipende dal valore biologico della proteina (determinato principalmente dal contenuto in aminoacidi essenziali). Il valore biologico dei principali alimenti proteici segue generalmente questo ordine di grandezza: alimenti di origine animale > legumi > cereali (riso, frumento, mais) > tuberi. Nell'adulto l'apporto dietetico raccomandato di proteine, circa 0.6 g per Kg di peso corporeo, considera proteine ad alto valore biologico, di origine prevalentemente animale; quanto minore e' il valore biologico, tanto maggiore e' il fabbisogno proteico. Il fabbisogno di proteine e' anche influenzato dall'assunzione di energia; quando le richieste energetiche sono soddisfatte da calorie non proteiche, gli aminoacidi ingeriti possono essere impiegati per la sintesi proteica; quando invece l'assunzione di energia e' deficitaria, gli aminoacidi ingeriti tendono a essere indirizzati verso la sintesi del glucosio e verso l'ossidazione. Percio' l'assunzione insufficiente di nutrienti pone l'individuo in una condizione a rischio di deplezione proteica, un fenomeno che spiega l'elevata prevalenza di malnutrizione proteico-calorica combinata. Il fabbisogno proteico aumenta durante l'accrescimento, in gravidanza, in corso di allattamento al seno e in fase di convalescenza dopo malnutrizione, risultando invece ridotto in caso di insufficienza epatica o renale. Il ridotto fabbisogno che si verifica in caso di insufficienza epatica e' dovuto al rallentamento del catabolismo degli aminoacidi essenziali e non essenziali; in caso di insufficienza renale l'ammonio puo' essere riutilizzato per la sintesi di aminoacidi non essenziali. In entrambi i casi la tolleranza nei confronti delle proteine della dieta e' ridotta e una normale assunzione proteica puo' precipitare un'encefalopatia in pazienti con cirrosi epatica e peggiorare l'uremia in pazienti con insufficienza renale.

Grassi

II fabbisogno assoluto di grassi e' solo di 1g/die di acido linoleico (grasso polinsaturo), necessario per la sintesi delle prostaglandine. Nella dieta tipica americana il 35% circa delle calorie proviene dai grassi; tuttavia, per minimizzare il rischio di aterosclerosi si raccomanda che non piu' del 30% delle calorie venga fornito dai grassi e che non piu' di un terzo dei grassi introdotti sia saturo. I carboidrati sostituiscono in genere i grassi. Diete prive di grassi risultano poco gradevoli al palato e possono dare origine a malnutrizione proteicocalorica se la scelta degli alimenti non viene effettuata correttamente. Minerali e vitamine Gli RDA e le quote giornaliere adeguate di vitamine e minerali sono necessarie per una buona azione plastica. e' fondamentale ricordare che l'assunzione di quantita' eccessive di vitamine liposolubili, minerali ed elettroliti (fluorosi, ipertensione, tossicita' da potassio) e' particolarmente pericolosa.

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