Stadiazione del tumore gastrico

Aggiornamento  per il medico pratico

cfr prima tumore dello stomaco, introduzione

Stadiazione del tumore gastrico

Stadiazione secondo la classificazione TNM
Stadiazione clinica pre-operatoria: stadi TNM
 Stadiazione istopatologica post-operatoria: stadi pTNM.

T: tumore primario

Tis: carcinoma in situ, limitato al solo epitelio mucoso
T1: carcinoma precoce: invasione neoplastica limitata alla mucosa e sottomucosa
Il Tis non oltrepassa la membrana basale e non dà metastasi; il carcinoma precoce T1 supera la membrana basale e può dare metastasi
T2: invasione neoplastica della muscolare propria e sottosierosa
T3: invasione neoplastica della sierosa senza interessamento di strutture adiacenti
T4: invasione neoplastica delle strutture adiacenti (milza, colon trasverso, fegato, diaframma, pancreas, parete addominale, surreni, reni, intestino tenue, retroperitoneo).

N: interessamento dei linfonodi regionali

N1: I compartimento: interessamento linfonodale perigastrico entro 3 cm dal bordo del tumore primario
N2: II compartimento: interessamento linfonodale oltre 3 cm dal bordo del tumore primario, lungo i rami del tronco celiaco: arteria gastrica sinistra, splenica ed epatica comune.
M = metastasi a distanza
M0= assenza di metastasi a distanza
M1 con metastasi a distanza. Viene considerato come metastasi a distanza anche l'interessamento linfonodale del III compartimento (linfonodi retropancreatici, paraesofagei, paraaortici).
Classificazione R (determinazione del tumore residuo)
Rq: nessun tumore residuo
R,: tumore residuo microscopico
R2: tumore residuo macroscopico.

Gastroscopia: cancro dell'antro gastrico, sanguinante, a manicotto, ulcerato, necrotizzato, stenosante il lume

Metastasi

Esse avvengono:
— per via linfatica: diffusione a 3 compartimenti (vedi stadiazione): circa il 70% dei pazienti con carcinoma gastrico presenta, al momento della diagnosi, metastasi linfonodali
— per via ematica: —> fegato —> polmone —> ossa, cervello
— per continuità: esofago, duodeno, colon, pancreas
— per contiguità: carcinosi peritoneale con ascite
— diffusione da "gocciolamento" di un carcinoma gastrico mucinoso alle ovaie (tumore di Krukenberg) o allo spazio di Douglas.

Clinica

Anamnesi: breve o muta.
Alcuni soggetti dichiarano addirittura di aver sempre avuto uno "stomaco di ferro". I disturbi sono per lo più lievi ed indefiniti (i pazienti li mettono spesso in relazione a cause esogene, ad es. errori dietetici).
Altri sintomi eventualmente presenti:
— calo ponderale, sarcofobia, stimolo al vomito, senso di peso nell'addome superiore, astenia, temperature subfebbrili
— tumefazione addominale palpabile nel carcinoma avanzato
— segni da metastasi: epatomegalia, ascite, linfonodi di Virchow (in sede sopraclaveare sinistra) ecc.
— emorragia gastrica acuta

— stenosi del piloro e cachessia da tumore.
Laboratorio
— evtl. anemia sideropenica
— evtl. riscontro di sangue nelle feci (assente nel tipo infiltrativo!)
— marker tumorali: non hanno alcuna utilità a scopo diagnostico del tumore, ma sono significativi solo per il trattamento postoperatorio: CA 72-4 (sensibilità - 50%); marker meno sensibili: CA 19-9 e CEA.
Diagnosi differenziale
— con ulcera gastrica benigna ( endoscopia)
— malattia da refusso ( endoscopia)
— affezioni di vie biliari, fegato, pancreas (ecografia, TC, screening di laboratorio)
— sindrome dello stomaco irritabile = disturbi funzionali con sensazione di pressione e di ripienezza (diagnosi di esclusione!).

Diagnosi del tumore dello stomaco

1. Gastroscopia con biopsie multiple di tutte le alterazioni sospette, evtl. con citologia dopo "brushing".
2. Ecografia per via endoscopica: dimostrazione dell'infiltrazione profonda e dell'interessamento dei linfonodi adiacenti.
3. Diagnostica al fine di escludere metastasi (ecografia e TC addominale, radiografia del torace, ecc.).
La prognosi del carcinoma gastrico avanzato è infausta, di conseguenza tutto dipende dalla tempestività della diagnosi precoce. Ciò è reso possibile dall'osservanza di due regole:
1. Se un paziente lamenta disturbi gastrici e si sospetta un disturbo funzionale, si deve intraprendere una terapia di durata limitata. Se dopo 3 settimane i disturbi continuano, si soprassiederà a ogni ulteriore tentativo terapeutico, facendo obbligatoriamente una diagnosi di natura (endoscopia + biopsia).
2. Nelle malattie a rischio: gastroscopia (e biopsia) ogni anno

Terapia del tumore dello stomaco

1. Terapia chirurgica a scopo curativo = resezione senza lasciare tumore residuo:
— asportazione del tumore e del tessuto circostante sino alla distanza di sicurezza di 5 cm nei tumori di tipo intestinale e di 8 cm in quelli di tipo diffuso. Asportazione anche della piccola e grande rete linfatica + dissezione dei linfonodi del I e II compartimento, evtl. splenectomia. Nei carcinomi che oltrepassano la parete, evtl. gastrectomia allargata
— nel carcinoma del cardias: resezione aggiuntiva dell'esofago distale + splenectomia.
Ricostruzione del canale di transito dopo gastrectomia tramite esofagodigiunostomia (di Roux-Schlinge) oppure tramite interposizione di un'ansa digiunale isoperistaltica tra esofago e duodeno.
Ricostruzione del canale di transito dopo resezione gastrica subtotale tramite gastrodigiunostomia.
2. Terapia neoadiuvante
In caso di tumore primitivo in stadio inoperabile ma senza metastasi a distanza, si puņ tentare di ottenere un "down-staging" tramite chemioterapia, così da portare il tumore alla possibilità di un intervento ancora con scopo curativo.
3. Misure terapeutiche palliative, ad es.:
— nella stenosi pilorica: tentativo con laserterapia, altrimenti gastroenterostomia oppure gastrectomia palliativa
— nel carcinoma del cardias: posizionamento per via endoscopica di un tubo artificiale o di uno stent
— solo in casi eccezionali, creazione di una fistola per alimentazione: digiunostomia percutanea sotto controllo endoscopico
— chemioterapia palliativa, che non assicura un aumento della sopravvivenza.
Monitoraggio successivo: trattamento delle conseguenze della perdita dello stomaco + dimostrazione di eventuali recidive del tumore.

Prognosi

Tassi di sopravvivenza a 5 anni dopo intervento con scopo curativo:
— pTis (carcinoma in situ): 100%
— pT, (carcinoma precoce): 90%
— pT1N1M0 oppure pT2N0M0: 70%

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