Cura delle ulcere orali

aggiornamento per il medico pratico

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Terapia della carie


Le ulcere della mucosa orale sono di frequente riscontro; caratterizzate da una perdita completa dell'epitelio di rivestimento e da un interessamento del connettivo, possono essere dovute a molteplici cause: traumi (fisici o chimici), afte ricorrenti, infezioni, carcinomi, disturbi dermatologici, deficit nutrizionali, disturbi gastrointestinali, disturbi ematopoietici o terapie per le ulcere orali e la mucosite indotte da chemioterapici.

Terapia delle ulcere orali

In tutti i casi è importante identificare la causa, in quanto la maggior parte di queste lesioni richiede una terapia specifica oltre che un trattamento locale. Il trattamento locale mira a proteggere la zona ulcerata, ad alleviare il dolore, a ridurre l'infiammazione o a prevenire infezioni secondarie. I pazienti con un'ulcera orale idiopatica presente da più di 3 settimane vanno inviati in ospedale per escludere una neoplasia.

Quali farmaci sono utili nel trattamento delle ulcere orali?

SCIACQUI

Gli sciacqui con soluzioni saline possono alleviare il dolore associato a un'ulcerazione traumatica. Lo sciacquo viene fatto con acqua tiepida a intervalli frequenti finché non diminuiscono il fastidio e l'edema.

SCIACQUI ANTISETTICI

Qualsiasi ulcerazione della mucosa orale può andare incontro a un'infezione batterica secondaria, che può aumentare il dolore e rallentare la risoluzione delle lesioni. Sciacqui con prodotti a base di clorexidina, esetidina (actiseptic colluttorio) o iodopovidone (betadine colluttorio, golasept collutorio) danno spesso sollievo e possono accelerare la guarigione di aftosi ricorrenti. La clorexidina è disponibile in preparazioni allo 0,12% e 0,20%. Gli effetti collaterali più spesso associati all'uso prolungato (almeno 2 settimane) di clorexidina sono pigmentazioni dentarie e linguali che possono venir facilmente rimosse dall'odontoiatra. Meno frequentemente si segnalano disturbi del gusto e desquamazioni gengivali.

CORTICOSTEROIDI

Per alcune forme di ulcerazione orale può essere im-piegata una terapia corticosteroidea locale. Nel caso di ulcere aftose tale trattamento risulta più efficace se iniziato nella fase prodromica, cioè nel momento in cui le lesioni non sono ancora comparse ma il paziente ne avverte i prodromi. Il mughetto e altre forme di candidosi sono complicanze del trattamento corticosteroideo. Per tale motivo qualora si utilizzino corticosteroidi locali è indicato associare un trattamento antimicrobico, per esempio con clorexidina (golasan colluttorio). Il trattamento corticosteroideo locale può venire effettuato con sciacqui ottenibili sciogliendo in un poco di acqua compresse di cortisone idrosolubili od utilizzando creme o gel (indicazione non registrata). Il problema nell'utilizzazione di farmaci locali a livello del cavo orale è legato alla difficoltà di mantenere in sede sulle lesioni il principio attivo, senza che venga disciolto e allontanato dalla saliva. Non sono attualmente in commercio preparazioni corticosteroidee che con-tengano eccipienti mucoadesivi. Compresse di idrocortisone (cortop polvere), da sciogliere in prossimità dell'ulcera, vengono utilizzate nelle afte ricorrenti e nelle lesioni lichenoidi erosive. La pasta dentifricia a base di triamcinolone (aftab cpr adesive buccali) ha lo scopo di mantenere il corticosteroide a contatto con la mucosa per un tempo sufficiente a permettere la penetrazione nella lesione, ma è di difficile applicazione. Per il trattamento delle ulcerazioni orali si può ricorrere a beclometasone inalatorio (es. clenil jet, becotide spruzzati 2 volte al giorno (indicazione non registrata). In alternativa, compresse solubili di betametasone (bentelan cpr) sciolte in acqua possono essere utilizzate per sciacqui (indicazione non registrata). La terapia corticosteroidea per via sistemica va riservata alle malattie gravi come il pemfigo volgare od a condizioni come il pemfigoide delle membrane mucose e il lichen bolloso erosivo che non siano responsive a un trattamento con corticosteroidi topici.

ANALGESICI TOPICI

Gli analgesici hanno un ruolo limitato nel trattamento delle ulcerazioni orali. Se applicati localmente, la loro azione è di durata relativamente breve; l'effetto antidolorifico non può quindi essere mantenuto per tutto il giorno. L'indicazione principale all'uso di un analgesico topico è la riduzione della sintomatologia algica che normalmente si associa alle ulcere orali e che non sembra trattabile in altro modo, in particolare nel caso di afte maggiori. Per questo scopo si applicano sull'ulcera pomate di lidocaina (ecocain spray) al 5% o compresse solubili che contengono un anestetico locale. Una soluzione in spray di lidocaina al 10%, può essere applicata delicatamente sull'ulcera (indicazione non registrata) usando un batuffolo di cotone. Quando nel cavo orale vengano utilizzati prodotti a base di anestetici locali è necessario prestare attenzione a non indurre anestesia della faringe prima dei pasti per evitare il rischio di soffocamento. La benzidamina (tantum verde coll., verax blu coll, saniflor coll., xentafid coll.) in collutorio o in spray può essere usata per alleviare il dolore associato a diverse forme di ulcera; è efficace anche per ridurre il dolore da mucosite post radiazioni. In alcuni pazienti può indurre bruciore se usata ad alta ; in questi casi si suggerisce di diluirla con una quantità equivalente di acqua. Compresse solubili di flurbiprofene (benactiv gola, flubix coll., froben coll.) sono registrate per alleviare il mal di gola. Il gel dentale di salicilcolina possiede un certo effetto analgesico e può dare sollievo nelle afte ricorrenti, ma se applicato in eccesso o se posto sotto le flange di una protesi dentale può provocare irritazione della mucosa e può causare a sua volta un'ulcerazione. Il beneficio sulla dentizione potrebbe essere attribuito alla pressione esercitata durante l'applicazione (in modo analogo a quando il lattante morde un anello di gomma); l'uso eccessivo può causare intossicazione da salicilati.

ALTRI PREPARATI

Gli sciacqui a base di doxiciclina possono essere utili nel trattamento delle afte ricorrenti. La riduzione della sintomatologia infiammatoria è in tal caso legata più che all'azione antimicrobica all'effetto inibitorio della doxiciclina sulle collagenasi.

Infezioni del cavo orale
Le infezioni del cavo orale riconoscono agenti eziologici diversi come batteri, miceti e virus. In epoca preantibiotica le infezioni intraorali potevano, se coinvolgenti gli spazi latero-faringei, creare seri pericoli per la salute dei pazienti. Alcune infezioni intraorali sono molto frequenti, per esempio la gengivostomatite erpetica primaria; altre, come il mughetto possono rappresentare un sintomo associato a stati di immunodeficienza, come nell'infezione da HIV, altre ancora sono correlabili a patologie a partenza da elementi dentari.

Terapia

E' importante individuare la causa dell'infezione. Talora l'anamnesi e l'esame clinico del paziente per-mettono di porre una diagnosi specifica, altre volte | può rendersi opportuno un approfondimento con] test di laboratorio. Quali farmaci sono utili nelle infezioni intraorali?

SCIACQUI

Nelle infezioni superficiali delle mucose del cavo orale possono risultare utili gli sciacqui caldi che hanno un effetto di detersione meccanica e inducono un'iperemia locale. Per essere efficaci, tuttavia, gli sciacqui devono essere fatti con costanza ed energia. Una soluzione salina calda è ideale e può essere preparata sciogliendo metà di un cucchiaino di sale in un bicchiere di acqua o diluendo un collutorio a base di sodio cloruro con un uguale volume di acqua. La clorexidina può essere usata in forma di collutorio, spray o gel per il trattamento di infezioni secondarie a ulcerazioni della mucosa, per il controllo delle gengiviti e come farmaco adiuvante in altre procedure di igiene orale. Queste preparazioni possono anche sostituire l'uso dello spazzolino in presenza di patologie parodontali dolorose (per esempio stomatite erpetica primaria), nella fase post operatoria di interventi di chirurgia orale o parodontale, o se il paziente ha una malattia emorragica o è disabile. Le preparazioni a base di clorexidina sono poco efficaci nel controllare la gengivite acuta ulcero-necrotica. La clorexidina è un antisettico particolarmente efficace, in grado di inibire la formazione della placca dentale. Può agire sia come batteriostatico sia come battericida e fonda i suoi effetti principali sulle modificazioni che è in grado di determinare sulla parete batterica. La clorexidina, tuttavia, non controlla completamente la deposizione della placca e non sostituisce un'efficace igiene orale meccanica. Le preparazioni a base di clorexidina, inoltre, non penetrano in maniera significativa nelle aree di accumulo della placca; hanno quindi scarsi effetti sullo sviluppo di carie dentali o di malattie parodontali una volta che si siano formate tasche parodontali. I colluttori alla clorexidina vengono anche utilizzati nel trattamento della stomatite da protesi e nella prevenzione della candidosi orale nei pazienti immunocompromessi. La clorexidina è usata per ridurre il rischio di batteriemia nei pazienti sottoposti a interventi odontoiatrici che richiedono una profilassi antibatterica. Il colluttorio di clorexidina riduce l'incidenza di alveolite post estrattiva e di osteite alveolare che può sorgere in seguito a un'estrazione dentaria. I collutori con iodopovidone  sono registrati per il trattamento delle mucositi orali, ma non impediscono l'accumulo della placca batterica. Non vanno usati per più di 2 settimane poiché può venire assorbita una quantità significativa di iodio. Come nel caso della clorexidina, i collutori a base di iodopovidone sono poco efficaci nel controllare la gengivite acuta ulcero-necrotica.

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