Precauzioni per viaggiare all’estero

Aggiornamento  per il medico pratico

RISCHIO MALARICO, TIPO DI PROFILASSI ANTIMALARICA

Tipo I
Rischio molto limitato: Protezione contro la puntura di insetto
Tipo II
Rischio di trasmissione malarica da P. vivax o da P. falciparum clorochino-sensibile: Protezione contro la puntura di insetti + chemioprofilassi con clorochina (Avloclor®)
Tipo III
Rischio di trasmissione malarica da P. vivax e P. falciparum, associato ad emergente clorochino-resistenza: Protezione contro la puntura d'insetti e profilassi con clorochina + proguanil  (Paludrine/Avloclor ®)
Tipo IV
(1) Alto rischio di trasmissione malarica da P. falciparum, in associazione a casi segnalati di farmacoresistenza, o (2) Moderato/basso rischio di trasmissione malarica da P. falciparum, ma con elevata farmaco-resistenza
Protezione contro la puntura di insetti + chemioprofilassi con:
1. Meflochina (Lariam®)

2. Doxiciclina
3. Atovaquone + proguanil  (Malarone ®)
(in base al tipo di farmaco-resistenza)

Per informazioni sulle misure da adottare in occasione di viaggi internazionali e sui rischi per la salute si consiglia di consultare il sito dell'Organizzazione mondiale della sanità www.who.int/ith/en/. Per informazioni sulla profilassi antimalarica, occorre sapere che esistono delle zone endemiche dove è bene non recarsi se non per motivi di necessità, di certo non in vacanza o, peggio, in gravidanza.

Chemioprofilassi antimalarica
Controindicazioni nella profilassi anti-malarica.

Epilessia.

Sia la clorochina sia la meflochina sono sconsigliabili per la profilassi antimalarica in soggetti con precedenti di epilessia. Nelle aree in cui non vi sia resistenza alla clorochina è consigliato il proguanil da solo al dosaggio di 200 mg al giorno; nelle aree in cui vi sia resistenza alla clorochina si può prendere in considerazione la doxiciclina, il cui metabolismo può tuttavia essere influenzato dagli antiepilettici.

Asplenia

I soggetti asplenici (o quelli con disfunzioni spleniche gravi) rischiano di contrarre una forma grave di malaria. Se si è costretti a viaggiare in zone malariche è necessario seguire rigorosamente le precauzioni per non contrarre la malattia.

Insufficienza renale

Si consiglia di evitare la somministrazione di proguanil (o ridurne il dosaggio) poiché questo farmaco viene eliminato per via renale. L'associazione proguanil + atovaquone non va usata nei pazienti con clearance della creatinina inferiore a 30 ml/minuto. La clorochina è solo in parte escreta per via renale e pertanto non è richiesta la riduzione della dose profilattica, tranne che in caso di insufficienza renale grave. La meflochina è adatta all'impiego in presenza di insufficienza renale e non richiede riduzione di dosaggio. Anche la doxiciclina può essere usata.


Pronto soccorso
Argomenti gastro-enterologia
Argomenti diabetologia
Argomenti cardiologia
Argomenti endo-crinologia

Urologia
Nefrologia

Aritmie

Gravidanza

Durante la gravidanza dovrebbero essere evitati i viaggi in aree malariche; se il viaggio è inevitabile, va fatta una profilassi adeguata. Nelle zone in cui i ceppi di P. falciparum sono sensibili a questi farmaci, clorochina e proguanil si possono somministrare alle dosi abituali durante la gravidanza; a causa della loro diminuita efficacia, non sono però indicati nella maggior parte delle aree, soprattutto in quelle dell'Africa subsahariana. Insieme al proguanil vanno somministrati 5 mg di acido folico a | giorno. I produttori informano che, come norma generale, si dovrebbe evitare la profilassi con meflochina. Stud sull'uso di questo farmaco in gravidanza (compreso l'impiego nel prime trimestre) hanno tuttavia dimostrato assenza di danno; la meflochina dovrebbe pertanto essere presa in considerazione nel caso di viaggi in aree di resistenza alla clorochina. L'associazione pirimetamina + dapsone non va usata in gravidanza. Anche la doxici- . dina è controindicata. L'associazione proguanil + atovaquone va evitata a meno che non siano disponibili alternative adeguate.

Allattamento

 In caso di allattamento al seno anche il neonato deve essere sottoposto a profilassi perché i farmaci antimalarici pur passando nel latte materno hanno una concentrazione troppo variabile per garantire una protezione sicura.

Durata della profilassi

Per verificare la tollerabilità ed essere efficace la profilassi va iniziata 1 settimana (2-3 settimane per la meflochina) prima del viaggio (o non appena possibile, fino a 1-2 giorni prima del viaggio). La profilassi con l'associazione proguanil + atovaquone o doxiciclina va invece iniziata 1-2 giorni prima del viaggio. In generale, il trattamento preventivo dovrebbe essere continuato per almeno 4 settimane dopo il ritomo (l'associazione proguanil + atovaquone si può interrompere una settimana dopo il ritorno). Nel caso sia richiesta una profilassi a lungo termine, clorochina e proguanil possono essere impiegati per periodi fino a 5 anni. Di norma la meflochina è impiegata fino a un anno (nonostante sia stata utilizzata per periodi fino a 2 armi senza reazioni avverse). La doxiciclina può essere usata per 6 mesi mentre l'associazione proguanil + atovaquone non dovrebbe superare i 28 giorni anche se può essere assunta con cautela per un anno (e forse anche oltre). Dovrebbe essere richiesto il parere di uno specialista in merito alla profilassi a lungo termine.


POSOLOGIA
Proguanil: iniziando 1 settimana prima della partenza e continuando per 4 settimane dopo aver lasciato l'area malarica, 200 mg 1 volta al giorno. Proguanil + atovaquone: iniziare 1-2 giorni prima di andare in una zona endemica e continuare per una settimana dopo il ritorno, 1 compressa al giorno. Clorochina: iniziando 1 settimana prima della par-tenza e continuando per 4 settimane dopo aver lasciato l'area malarica, 300 mg 1 volta la settimana. Doxiciclina: iniziando 2 giorni prima della partenza e continuando per 4 settimane dopo aver lasciato l'area malarica, 100 mg 1 volta al giorno. Meflochina: iniziando 2,5 settimane prima della partenza e continuando per 4 settimane dopo aver lasciato l'area malarica, 250 mg 1 volta alla settimana.

Trattamento di standby (automedicazione)

I viaggiatori che si recano in zone di endemia malarica con difficile accesso all'assistenza medica per perioda di tempo prolungati devono portare con sé l'occorrente per un trattamento di standby. L’automedicazione dovrebbe essere evitata qualora sia disponibile assistenza medica. H viaggiatore va dotato di istruzioni scritte, ove si raccomanda di ricercare con urgenza assistenza medica in caso di comparsa di febbre (38°C od oltre) 7 giorni (o più) dopo l'arrivo in un'area malarica e la precisazione che l'autotrattamento è indicato solo quando un intervento medico non sia reperibile entro 24 ore dall'insorgenza della febbre. In considerazione della continua emergenza di ceppi resistenti e dei diversi schemi farmacologici necessari nelle varie aree, dovrebbe essere richiesto il parere di un esperto sul miglior regime di trattamento per il singolo viaggiatore. I farmaci usati per la chemioprofilassi non sono adatti per il trattamento di standby.

Rientro da un'area malarica

E' importante sapere che qualsiasi malattia si manifesti entro un anno e, in particolare, entro 3 mesi dal ritorno, potrebbe essere malaria, nonostante siano state prese tutte le precauzioni necessarie. I viaggiatori dovrebbero essere informati e avvisati che, in caso compaiano disturbi, dovrebbero recarsi subito dal medico e fare presente la recente esposizione alla malaria. Per viaggiare negli Stati Uniti e in Europa, Australia o Nuova Zelanda non sono richieste particolari vaccinazioni, anche se tutti i viaggiatori dovrebbero essere immunizzati contro il tetano e la poliomielite (e le vaccinazioni nei bambini dovrebbero essere aggiornate). In aree non europee del Mediterraneo, Medio Oriente, Africa, Asia e Sud America sono invece richieste alcune precauzioni. Poliomielite e tubercolosi Coloro che viaggiano in aree dove la poliomielite e la tubercolosi sono endemiche dovrebbero essere immunizzati; per quanto concerne la poliomielite un adulto già vaccinato dovrebbe ricevere una dose di richiamo con vaccino inattivato. La vaccinazione BCG è indicata per i soggetti di età inferiore ai 35 anni che sono intenzionati a sostare per più di un mese o in stretto contatto con la popolazione locale in paesi con un'incidenza della tubercolosi superiore a 40 casi su 100.000; la vaccinazione deve essere fatta 3 mesi prima della partenza.
 

Febbre gialla

La profilassi contro la febbre gialla è indicata per chi si reca in molte regioni dell'Africa e del Sud America. In molti paesi viene richiesto un certificato internazionale di vaccinazione a soggetti che provengono o che hanno viaggiato a lungo in aree endemiche, mentre in altri paesi un certificato viene richiesto a ogni viaggiatore in entrata.

Meningite

La vaccinazione contro la meningite da Neisseria meningitidis è raccomandata in molte aree del mondo.

Epatite A

 L'immunizzazione per l'epatite A è consigliata per coloro che viaggiano in paesi ad alto rischio. Si dovrebbe preferire il vaccino per l'epatite A, efficace anche se somministrato poco prima della partenza. Le immunoglobuline normali non sono più usate per il trattamento di routine ma possono essere indicate per pazienti immunocompromessi. E' importante prestare molta attenzione all'igiene alimentare.

Epatite B

 Il vaccino per l'epatite B è consigliato per coloro che viaggiano in aree in cui la prevalenza dell'infezione è alta o intermedia, che intendono prestare servizio come personale sanitario o intendono soggiornare in queste regioni per lunghi periodi (correndo quindi il rischio di contrarre l'infezione tramite eventuali procedure mediche od odontoiatriche durante il loro soggiorno). I turisti che soggiornano poco tempo o coloro che viaggiano per affari non sono in genere a rischio, a meno che non abbiano contatti sessuali non protetti.

Rabbia

 L'immunizzazione profilattica per la rabbia è consigliata a coloro che viaggiano in aree in cui la malattia è presente, in regioni remote o dove non possa essere garantito un trattamento medico immediato.

Tetano

I viaggiatori che non hanno avuto una dose di richiamo contro il tetano negli ultimi 10 anni e che hanno intenzione di recarsi in aree in cui le strutture per l'assistenza medica non sono facilmente raggiungibili dovrebbero ricevere una dose di richiamo del vaccino adsorbito per difterite (a basso dosaggio), tetano e poliomielite, anche se precedentemente hanno ricevuto 5 dosi di vaccino contro il tetano.

Tifo

Il vaccino per il tifo  è indicato per chi si reca nei paesi in cui il tifo è endemico, ma non sostituisce le misure di igiene personale.

Colera

 La vaccinazione contro il colera non è condizione necessaria per l'ingresso in alcun paese, tuttavia il vaccino per bocca può essere preso in considerazione da coloro che viaggiano in aree a elevato rischio di infezione (per esempio campi profughi). Indipendentemente dalla vaccinazione, chi si sposta in aree in cui il colera è endemico deve prestare molta attenzione all'igiene alimentare. Altre infezioni Consigli riguardo alla difterite, all'encefalite giapponese o a quella da puntura di zecca possono essere ottenuti dalle autorità competenti. Igiene alimentare In aree in cui le condizioni igienico-sanitarie sono molto precarie, l'igiene alimentare è fondamentale per prevenire epatite A, tifo, colera e altre malattie diarroiche (inclusa la diarrea del viaggiatore). I cibi dovrebbero essere preparati da poco e riscaldati; si consiglia di evitare verdure crude (inclusa l'insalata verde); dovrebbero essere consumati solo frutti ai quali è possibile togliere la buccia. Si dovrebbe bere solo acqua contenuta in bottiglie sigillate o di rubinetto che sia stata precedentemente bollita o trattata con pastiglie disinfettanti.

Amebiasi

L'infezione intestinale da Entamoeba histolytica induce spesso una condizione di portatore asintomatico, ma può manifestarsi con quadri che vanno da una lieve diarrea cronica a una dissenteria fulminante anche emorragica. La complicanza extraintestinale più frequente è l'ascesso epatico, che può aprirsi nel peritoneo, nella pleura, nel polmone o nel pericardio.

Terapia

Oltre alla eradicazione delle amebe, il trattamento è finalizzato alla risoluzione dei sintomi e alla correzione del bilancio idroelettrolitico e delle perdite ematiche.

argomenti di infettivologia