Il paziente con brividi

I brividi sono contrazioni muscolari eccessive, involontarie, caratterizzate da violenti tremori e battito di denti a carattere parossistico, indipendenti dalla volontà di un individuo, espressione dell’esigenza del corpo umano di sviluppare calore con le contrazioni dei muscoli. Comunemente si associano a rialzo della febbre, tendono a insorgere all'improvviso, e preannunciano l'inizio di uno stato infettivo. Se un’infezione dipende da batteri, allora si caratterizzerà per un brivido scuotente. Alcune malattie, come la polmonite pneumococcica, per esempio, determinano un singolo episodio di brividi scuotenti. Altre patologie, come la malaria, provocano brividi intermittenti con febbre persistentemente alta, che si manifestano ogni tre giorni o quattro giorni (febbre terzana, quartana ecc). Altre volte il paziente può presentare delle clonie agli arti, cioè li scuote con scosse più ampie, ma in questo caso l'affezione è la convulsione con attacco tonico-clonico.

Altre ancora provocano brividi continui anche per un'ora, a cui segue una febbre elevata. I brividi possono anche essere causati da linfomi, reazioni trasfusionali e da alcuni farmaci. Brividi senza febbre si verificano come normale risposta all'esposizione al freddo. Talora i brividi compaiono la sera alla stessa ora, con modico rialzo febbrile ; si tratta delle cosiddette "febbri serotìne", cioè le febbricole strane della sera che interessano i pazienti defedati, gli anziani, le donne spossate ecc. In genere una febbricola può riconoscere come causa una infezione del tratto urinario, una vaginite, un'annessite, una pleurite cronica. Buona norma è perciò iniziare a richiedere delle indagini di routine come un emocromo che già dal numero dei globuli bianchi e dalla loro formula di Arneth orienta verso una causa batterica o virale della febbre (rispettivamente leucocitosi con granulocitosi e leucopenia con linfocitosi relativa), quindi analisi bioumorali per funzionalità renale, epatica; indagini strumentali fra cui un RX torace, esame delle urine ed urinocoltura.

Meccanismo del brivido in caso di febbre infettiva.

I pirogeni esogeni (microrganismi infettivi, immunocomplessi, tossine) penetrano nel corpo. I macrofagi li fagocitano e rilasciano pirogeni endogeni, con l’intento di fare aumentare i metabolismi del corpo, tramite un incremento di temperatura. I pirogeni endogeni, probabilmente con le prostaglandine, stimolano i recettori ipotalamici termosensibili e regolano, così, a un livello più alto il centro della temperatura corporea. Le vie efferenti discendenti dall'ipotalamo innervano gli effettori come i muscoli scheletrici e li stimolano a contrarsi ritmicamente. Le contrazioni muscolari ritmiche o brividi generano calore corporeo, che concorre a determinare la febbre.

Anamnesi ed esame obiettivo

Febbre bottonosa del Mediterraneo: tache noir da puntura di zecca, monti peloritani

Chiedere al paziente quando sono iniziati i brividi e se sono continui o intermittenti. Poiché la febbre spesso accompagna o segue i brividi, misurare la temperatura rettale per ottenere una valutazione di base. Quindi controllare spesso la temperatura per monitorarne le variazioni e determinare la curva della temperatura. Generalmente, un'infezione localizzata provoca un esordio improvviso caratterizzato da brividi scuotenti, sudorazione e febbre alta. Un'infezione sistemica provoca brividi intermittenti con episodi ricorrenti di febbre elevata o brividi di tipo continuo che possono protrarsi fino a 1 ora e scatenare una lebbre elevata. Raccogliere informazioni sui segni e sui sintomi correlati, quali cefalea, disuria, diarrea, confusione, dolore addominale, tosse, mal di gola o nausea. Il paziente ha una qualsiasi allergia conosciuta, un'infezione o un'anamnesi recente di malattia infettiva? Scoprire quali farmaci sta assumendo e se esiste una medicina che abbia migliorato o peggiorato i suoi sintomi. Valutare se il paziente è stato sottoposto a qualche cura che possa predisporlo a un'infezione (come una chemioterapia). Informarsi su un'eventuale recente esposizione ad animali di fattoria, quali maiali di guinea, criceti, cani e alcuni uccelli come piccioni, pappagalli e parrocchetti. Informarsi anche su eventuali recenti punture di insetto o morsi di animali. Pensare ad infezioni strane come la psittaccosi che si prende dagli uccelli, oppure alla salmonella che si prende se si baciano cani e gatti in bocca, oppure al veleno di vespidi.

Cause rare di febbre con brividi

I brividi possono derivare da patologie che raramente si verificano negli Stati Uniti, ma che possono essere abbastanza comuni nel resto del mondo. Così, ricordare di informarsi su un recente viaggio all'estero al momento dell'anamnesi. Tenere a mente questo elenco parziale di malattie rare che provocano brividi:
• brucellosi (febbre ondulante)
• dengue (febbre scuotente)
• tifo epidemico (tifo murino)
• leptospirosi
• coriomeningite linfocitaria
• peste
• tularemia polmonare
• febbre da morso di ratto
• morso di zecca (vedi foto nella pagina)
• febbre ricorrente.

Cause mediche di febbre in ordine di frequenza di incidenza

Influenza.

Inizialmente questa patologia causa la brusca comparsa di brividi, febbre alta, malessere, cefalea, mialgia e tosse non produttiva. Alcuni pazienti possono anche sviluppare all'improvviso rinite, rinorrea, laringite, congiuntivite, disfonia e mal di gola. Generalmente i brividi si riducono dopo i primi giorni, ma la febbre intermittente, la debolezza e la tosse possono persistere fino a 1 settimana.

Polmonite.

Un unico brivido scuotente spesso annuncia l'esordio improvviso di una polmonite pneumococcica; altre polmoniti causano generalmente dei brividi intermittenti. In qualsiasi tipo di polmonite, i reperti associati possono includere febbre, tosse produttiva con escreato ematico, dolore toracico di tipo pleurico, dispnea, tachipnea e tachicardia. Il paziente può essere cianotico e sudato, con soffio bronchiale e crepitii, ronchi, aumento del fremito vocale tattile e gemilo respiratorio. Può anche avere dolore, anoressia, astenia e cefalea.

Colangite

. La triade di Charcot, brividi as-sociati a picchi di febbre, dolore addominale e ittero, caratterizza l'ostruzione improvvisa del dotto biliare comune. Il paziente può presentare sintomi associati, quali prurito, debolezza e astenia.

Batteriemia da Gram-negativi

. Questa infezione causa brividi improvvisi e febbre, nausea, vomito, diarrea e prostrazione.

Anemia emolitica.

Nell'anemia emolitica acuta, si manifestano brividi fulminanti con febbre e dolore addominale. Il paziente sviluppa rapidamente ittero, epatomegalia e. a volte, splenomegalia.

Ascesso epatico

Questa infezione di solito si presenta improvvisamente, con brividi, febbre, nausea, vomito, diarrea, anoressia, forte dolorabilità dell'addome superiore e dolore che può irradiarsi alla spalla destra.

Endocardite infettiva

. Questa infezione provoca la brusca comparsa di brividi intermittenti, scuotenti associati a febbre. A volte si sviluppano delle petecchie e il paziente può anche presentare lesioni di Janeway sulle mani e sui piedi e noduli di Osler sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi. Reperti associati sono soffio cardiaco, ematuria, emorragia oculare, macchie di Roth e segni di insufficienza cardiaca (dispnea, edemi periferici).

Pielonefrite

. Nella pielonefrite acuta, il paziente sviluppa brividi, febbre alta e possibile nausea e vomito per molte ore o giorni. Generalmente presenta anche anoressia, astenia, mialgia, dolore lombare, dolorabilità all'angolo costovertebrale, ematuria o urine torbide, pollachiuria, minzione imperiosa e stranguria.

Otite media

L'otite media acuta suppura¬tiva provoca brividi con febbre e un grave dolore profondo, pulsante dell'orecchio. Il paziente solitamente mostra una lieve ipoacusia trasmissiva e una membrana timpanica iperemica ed edematosa. Può anche avere vertigini, nausea e vomito. Quando la membrana timpanica si rompe, il pus fuoriesce attraverso il condotto uditivo e il paziente avverte sollievo.

Malattia infiammatoria pelvica

Questa infezione causa brividi e febbre generalmente con dolore ai quadranti inferiori dell'addome e dolorabilità, perdite vaginali profuse, purulente o flusso mestruale eccessivo. La paziente può anche avere nausea e vomito, una massa addominale e disuria.
Malattia di Hodgkin. Il paziente trascorre, caratteristicamente, diversi giorni o settimane di febbre e brividi alternati a periodi privi di questi sintomi. Questa patologia in genere provoca una linfoadenopatia regionale che può evolvere verso l'epatosplenomegalia. Ulteriori reperti sono la sudorazione, l'astenia e il prurito.

Malattia del legionario

Entro 12-48 ore dall'inizio di questa malattia, il paziente sviluppa, all'improvviso, brividi e febbre alta. Caratteristici segni e sintomi prodromici comprendono malessere, cefalea, possibile diarrea, anoressia, mialgie diffuse e debolezza generale. La tosse inizialmente non produttiva progredisce fino a diventare produttiva con escreato mucoso o mucopurulento e possibile emollisi. La maggior parte dei pazienti sviluppa inoltre nausea e vomito, confusione, lieve amnesia transitoriti, dolore toracico di tipo pleurico, dispnea, tachipnea, crepitìi, tachicardia e cute arrossala e leggermente diaforetica.

Ascesso polmonare

Oltre ai brividi, un ascesso polmonare causa sudorazione, dolore toracico di tipo pleurico, dispnea, ippocratismo digitale, debolezza, cefalea, malessere, anoressia, calo ponderale e tosse produttiva con grandi quantità di escreato purulento, maleodorante, spesso striato di sangue.

Malattia di Lyme.

Il morso di una piccola zecca di cervo può trasmettere questa infezione, che causa lo sviluppo di macule o papule rosse (eritema migrante) nella sede del morso. È accompagnato da brividi, malessere, astenia, febbre, linfoadenopatia, artralgia e rash. Se non curata, la malattia può causare paralisi di un nervo cranico, blocchi della conduzione cardiaca, artrite e un caratteristico rash sclerotico.

Linfangite.

La linfangite acuta provoca brividi e altri sintomi sistemici, come febbre, malessere e cefalea. I suoi segni caratteristici sono le strie rosse che si irradiano da una ferita e la cellulite che si propaga verso i linfonodi regionali dolenti.

Artrite settica e malattie infiammatorie autoimmuni

Connettiviti. Brividi e febbre accompa-gnano la comparsa caratteristica di articolazioni arrossate, tumefatte, dolenti, causata da questa patologia.

Shock settico.

All'inizio lo shock settico provoca brividi, febbre, possibile nausea, vomito e diarrea. La cute del paziente è tipicamente arrossala, calda e secca, la sua pressione arteriosa è normale o leggermente bassa e presenta tachicardia e tachipnea. Quando lo shock settico progredisce, le braccia e le gambe del paziente diventano fredde e cianotiche e sviluppa oliguria, sete, ansia, insonnia, confusione e ipotensione. Più tardi la sua cute diventa fredda e sudata e il polso diviene rapido e filiforme. Quindi sviluppa anche una grave ipotensione, oliguria o anuria persistenti, segni di insufficienza respiratoria e coma.

Terapia endovenosa

Un'infezione nella sede dell'infusione endovenosa (flebite superficiale) può causare brividi, febbre alta e, localmente, arrossamento, aumento della temperatura, aumento di consistenza dei tessuti e dolorabilità.

Reazione trasfusionale

Una reazione emolitica può causare brividi durante la tra-sfusione o immediatamente dopo. Anche una reazione febbrile non emolitica può essere causa di brividi. Controllare spesso i parametri vitali del paziente, soprattutto se i brividi sono causati da un'infezione nota o sospetta. Fare attenzione a qualsiasi segno di progressione dello shock settico come l'ipotensione, la tachicardia e la tachipnea. Se necessario, sottoporre a esame colturale campioni di sangue, di escreato o liquido di drenaggio per determinare il microrganismo responsabile. Somministrare antibiotici. Possono essere necessari esami radiografici e campioni di siero e di urine.

Sinusite.

Nella sinusite acuta, i brividi si associano a febbre, cefalea e dolore, dolorabilità e gonfiore a livello dei seni interessati. La sinusite mascellare provoca dolore sulle guance e ai denti dell'arcata superiore, sinusite etmoidale, dolore agli occhi sinusite frontale, dolore alle ciglia; la sinusite sfenoidale. dolore retrobulbare. Il principale segno di sinusite è la secrezione nasale, spesso ematica nelle prime 24-48 ore e poi gradualmente purulenta.

Febbre tifoide

Questa malattia all'inizio può provocare brividi improvvisi e un brusco aumento della febbre. Più spesso, tuttavia, la temperatura corporea del paziente aumenta gradualmente per 5 -7 giorni, accompagnata da senso di freddo o brividi evidenti. Cefalea, dolenzia addominale, stipsi ed evidente sple-nomegalia compaiono alla fine della prima settimana. Un'eruzione cutanea caratteristica, chiamata "roseola tifosa", si sviluppa nei quadranti superiori dell'addome e nella parte anteriore del torace durante la seconda settimana ma dura solo 2-3 giorni. Successivamente, il paziente può avere una tosse secca, epistassi, ottusità mentale o delirio, marcata distensione addominale, significativo calo ponderale, profonda astenia e diarrea. La frequenza cardiaca può essere insolitamente bassa in rapporto alla febbre elevata.

Linfogranuloma venereo.

Questa patologia provoca brividi, linfoadenopatia, febbre, cefalea, anoressia, mialgia, artralgia e calo ponderale. La lesione genitale primaria è una papula o una piccola erosione che precede l'interessamento linfatico e guarisce spontaneamente entro pochi giorni.

Malaria

. Il ciclo parossistico della malaria inizia con un periodo di brividi che dura 1-2 ore. Questo fenomeno è seguito da una febbre elevala che dura 3-4 ore e poi da una profusa sudorazione della durata di 2-4 ore. I parossismi si verificano ogni 48-72 ore quando causati dal Plasmodium malariae ed ogni 42-40 ore quando causati dal P. vivax o dal P. ovale. Nella malaria benigna, le crisi parossistiche possono alternarsi a periodi di benessere. Il paziente presenta inoltre cefalea, dolore muscolare e, a volte, epatosplenomegalia.

Tubercolosi miliare.

Nella forma acuta di questa malattia, il paziente viene colpito da brividi intermittenti, febbre alta e sudorazione notturna. Possono comparire anche noduli dell'epididimo o del testicolo e splenomegalia.

Sindrome da immunodeficienza acquisita

. Questa malattia letale è causata da un'infezione da virus dell'immunodeficienza umani trasmessa attraverso il sangue o il liquido se-minale. Il paziente solitamente presenta un) linfoadenopatia e può avere anche astenia anoressia e calo ponderale, diarrea, sudorazione, malattie cutanee e segni di infezione delle prime vie respiratorie. In questi pazienti le infezioni opportunistiche possono provocare gravi disturbi.

Psittacosi

. Questa malattia inizia generalmente con brividi a esordio brusco, febbre, cefalea, mialgia, epistassi e prostrazione. All'inizio compare una tosse secca, insistente, che progredisce verso la polmonite con una tosse che produce piccole quantità di escreato mucoso, striato di sangue. Il paziente presenta inoltre tachipnea. tini crepitii, fotofobia, distensione e dolorabilità addominali, nausea, vomito, una lieve eruzione maculare e, raramente, dolore toracico.

Sepsi puerperale o postabortiva

Brividi e febbre alta si presentano da 6 ore fino a 10 giorni dopo il parto o un aborto. La paziente può presentare anche perdite vaginali purulente, utero dolente e ingrossato, dolore addominale, lombalgia e, a volte, nausea, vomito e diarrea.

Ascesso renale.

Questi ascessi all'inizio provocano brividi improvvisi e febbre. Tardivi sono dolore lombare, dolorabilità all'angolo costovertebrale, spasmo muscolare addominale ed ematuria transitoria.
Febbre maculosa delle Montagne Rocciose. Questo disturbo inizia con un improvviso attacco di brividi, febbre, malessere, cefalea lancinante e dolore muscolare, osseo e arti-colare. Generalmente, la lingua del paziente è coperta da una spessa patina bianca che gradualmente diventa marrone. Dopo 2-6 giorni di febbre e brividi occasionali, compare un'eruzione maculare o maculopapulare sulle mani e sui piedi che in seguito diviene generalizzata; dopo pochi giorni, l'eruzione diviene petecchiale.

Morso di serpente

L'avvelenamento causato dal morso di vipera determina la comparsa di brividi, generalmente associati a febbre. Altri segni e sintomi sistemici possono essere rappresentali da sudorazione, debolezza, vertigini, ipotensione, nausea, vomito, diarrea e sete. L'area intorno al morso del serpente può essere caratterizzata subito da edema e tumefazione, dolorabilità, ecchimosi, petecchie, vescicole, secrezione ematica e necrosi localizzata. Il paziente può avere difficoltà nel parlare, annebbiamento della vista e paralisi. Può anche mostrare tendenza emorragica, segni di insufficienza respiratoria e shock.

Morso di ragno violino

Questo morso provoca brividi, febbre, malessere, debolezza, nausea, vomito e dolore articolare nell'arco di 24-48 ore. Il paziente può sviluppare anche un'eruzione cutanea e delirio.
Altre cause

Farmaci.

L'amfotericina B capeggia la lista dei farmaci comunemente associati a brividi. La fenitoina è anch'essa una causa comune di febbre indotta da farmaci che può produrre brividi. La bleomicina endovenosa e la somministrazione intermittente di antipiretici orali possono essere ulteriori cause di brividi. Poiché i brividi sono una risposta involontaria a un aumento della temperatura corporea determinata dal termostato ipotalamico, coprire il paziente non eliminerà i brividi o il senso di freddo. Nonostante ciò, si deve cercare di mantenere il più possibile costante la temperatura ambientale. Idratare e nutrire il paziente in maniera adeguata e somministrare antipiretici per controllare la febbre. L'uso irregolare di antipiretici può provocare brividi compensatori. I bambini di solito non hanno brividi perché i meccanismi che li determinano sono poco sviluppati. Inoltre, le più comuni infezioni febbrili dell'infanzia, come il morbillo e la parotite, generalmente non provocano brividi. Tuttavia, i bambini più grandi e gli adolescenti possono presentare brividi in caso di polmonite da Mycoplasma e di osteomielite piogenica acuta. I brividi in un paziente anziano solitamente indicano una sottostante infezione dell'apparato urinario o del polmone (comunemente associata ad inalazione del contenuto gastrico), una diverticolite e la necrosi cutanea delle aree del corpo sottoposte a pressione. Considerare anche un processo ischemia) del colon in un paziente anziano che presenta febbre, brividi e dolore addominale.

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