La fibrillazione atriale, la cura

Trattamento della fibrillazione atriale

La prima domanda da porsi:

E' una fibrillazione databile o non databile? Si tratta di fibrillazione atriale parossistica, persistente, persistente cronica o permanente?

Databile

Se e' databile e le condizioni cardiologiche sono buone (non dilatazione dell'atrio sinistro, non insufficienza o altra valvulopatia mitralica, la funzione del ventricolo sinistro e' ottima) allora puo' essere indicata la cardioversione farmacologica o elettrica, perche' il ripristino del ritmo sinusale e' sempre preferibile perche' migliora la tolleranza all'esercizio e non espone al rischio tromboembolico. I farmaci per la cardioversione piu' accettati sono la chinidina, il propafenone e la flecainide. A seguire i beta bloccanti del canale del potassio: amiodarone e sotalolo; in genere al pronto soccorso viene impiegato l'amiodarone perche' non deprime la pompa cardiaca.Nella fibrillazione atriale di nuova insorgenza e qualora le condizioni del paziente siano gravi, la cardioversione elettrica e' la prima opzione terapeutica. In assenza di compromissione cardiovascolare grave, il rallentamento farmacologico della frequenza ventricolare e' l'obiettivo terapeutico iniziale. In seguito puo' quindi essere tentata la conversione a ritmo sinusale. 

Non databile

Se non e' databile allora possiamo impigare eparina e non e' indicata la cardioversione. Si puo' eseguire una ecotransesofagea e poi cardiovertire oppure si puo' pensare si intervenire con la chiusura dell'auricola. In questi casi puo' essere necessario controllare il ritmo impiegando beta-bloccanti cardioselettivi o associazione di digitale e betabloccanti cardioselettivi.  Quando e' presente un fattore di rischio o una patologia scatenante (per es., ipertiroidismo), e' indicata una terapia diretta dell'anomalia primaria, per esempio il tiamazolo (tapazole) in caso di gozzo tossico.  Quindi i trattamenti in sintesi prevedono:

Cardioversione e farmaci antiaritmici.

Farmaci antiaritmici

Chinidina
Flecainide
Ibutilide
Se viene ripristinato il ritmo sinusale, prevenire le recidive con:
Procainamide
Flecainide
Propafenone
Sotalolo
Dofetilide
Amiodarone

Se e' improbabile che si ripristini il ritmo sinusale o che questo si mantenga (cardiopatia reumatica di lunga durata e/o atri marcatamente dilatati), se la cardioversione non e' stata efficace o se la FA si ripresenta nonostante la terapia antiarit-mica, gli obiettivi sono:
-Controllo farmacologico della risposta ventricolare
-Ablazione transcatetere della giunzione AV seguita da inserimento di pacemaker permanente, se non e' possibile rallentare la frequenza ventricolare
-Prevenzione del rischio di embolizzazione sistemica
Considerare l'isolamento elettrico delle vene polmonari mediante ablazione tran-scatetere nei pazienti con FA parossistica ricorrente

Cardioversione elettrica (sincronizzata)

Usare in caso d'emergenza, se le condizioni cliniche sono gravemente compromesse
-Esterna: somministrazione di un'energia 3200 W fra elettrodi posti alla destra dello sterno e dell'apice cardiaco o a sinistra della scapola.  Si usa per ripristinare il ritmo sinusale quando la frequenza ventricolare e' sotto controllo, in un paziente stabile
-Il pretrattamento con ibutilide puo' facilitare la cardioversione
-Precauzioni per ridurre il rischio di embolizzazione sistemica durante la cardioversione
Se il paziente ha avuto FA per piu' di 48 ore, istituire una terapia anticoagulante con warfarin fino a raggiungere un INR (International Normalized Ratio) di almeno 1,8 per 3 settimane consecutive prima della cardioversione. Nei pazienti che hanno presentato FA per piu' di 48 ore e non sono stati sottoposti a terapia anticoagulante, l'ecocardiografia transesofagea puo' escludere un trombo atriale sinistro. Dopo la cardioversione, attuare una terapia anticoagulante per almeno 4 settimane

Controllo farmacologico della frequenza

-bloccanti (bloccanti β-adrenergici)
Metoprololo  e.v.: carico di 5 mg ogni 5 minuti per 3 volte (quando e' urgente controllare la frequenza) per os: 25-100 mg due volte/die
Calcio-antagonisti
Verapamil
Per os: 240-480/die
Diltiazem
Per os: 60-120 mg/die
 Digossina
-e.v.: 0,5-1,0 mg
-Per os: dose d'attacco da 0,75 a 1,5 mg nell'arco di 12-24 ore
-Dose di mantenimento: 0,125-0,50 mg/kg
-Effetti collaterali: anoressia, nausea, vomito, alterazioni del visus

Agenti antiaritmici per ripristinare il ritmo sinusale e prevenire le recidive dopo conversione

I farmaci antiaritmici hanno un'efficacia modesta nel ripristinare il ritmo sinusale

Classe 1A

Procainamide
- e.v.: 40-50 mg/min fino a un totale di 10-20 mg/kg
- Per os: 500-1000 mg ogni 6 ore (forme a rilascio prolungato)
Effetti collaterali dell'uso a lungo termine: sindrome simil-lupus, anoressia, nausea

Classe 1C

Flecainide
Per os: iniziare con 50-100 mg due volte/die, aumentare di 50 mg o meno a intervalli di 4 giorni fino a un massimo di 400 mg/die
- Effetti collaterali: vertigini, nausea
 

Classe III

Ibutilide
e.v.: pazienti di peso <60 kg, 0,01 mg/kg nell'arco di 10 minuti; pazienti di peso >60 kg, 1 mg nell'arco di 10 minuti, ripetere dopo 10 minuti se non ha effetto
Amiodarone
- e.v.: carico di 5-10 mg/kg nell'arco di 20 minuti
- Per os: carico di 800-1600 mg/die per 1 settimana, quindi 400-600 mg/die per 3 settimane, successivamente 200-400 mg/die
Effetti collaterali: infiltrati e fibrosi polmonari, epatite, ipo- e ipertiroidismo, fotosensibilita', neuropatia periferica, tremore
 Dofetilide
Per os: 125-250 mg 2 volte/die

Agenti antiaritmici per prevenire le recidive

Cardiopatia strutturale
-Frazione di eiezione del ventricolo sinistro <40% e/o insufficienza cardiaca congestizia
Amiodarone, dofetilide
Malattia coronarica, frazione di eiezione normale, assenza di insufficienza cardiaca congestizia
Sotalolo, amiodarone, dofetilide
 Ipertensione
Flecainide
 Assenza di cardiopatia strutturale
-Prima scelta: flecainide
-Seconda scelta: sotalolo, amiodarone

Terapia anticoagulante nella FA cronica

La terapia anticoagulante a lungo termine viene attuata per prevenire l'embolia sistemica
-Eta' <65 anni
In assenza di fattori di rischio cardiovascolare: acido acetilsalicilico
In presenza di fattori di rischio: warfarin (obiettivo INR, 2,5 (range, 2,0-3,0)
Eta' > 75 anni
Warfarin (obiettivo INR, 2,5 (range, 2,0-3,0)
 

Terapia d'ablazione

Ablazione transcatetere per isolare elettricamente le vene polmonari nei pazienti con FA parossistica
Ablazione transcatetere della giunzione AV seguita da impianto di pacemaker permanente per i pazienti con frequenza ventricolare rapida fuori controllo
Procedura MAZE: chirurgica o mediante catetere
Cicatrici multiple compartimentalizzano la conduzione
Considerare per i pazienti refrattari a tutte le terapie
 

Calcolo del rischio embolico nel paziente fibrillante.

CHA2DS2-VASc (Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥75 years (double score), Diabetes mellitus, previous Stroke/TIA (double score), VAScular disease, age 65-74 years, sex class (female)

- SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO/DISFUNZIONE VENTRICOLARE SIN 1 punto
- IPERTENSIONE 1 punto
- eta' 65-75 1 punto
- eta' maggiore di 75 2 punto
- diabete mellito 1 punto
- ICTUS/TIA/TE 2 punti
- MALATTIA CARDIO VASCOLARE 1 punti
- donna 1 punto

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