Il paziente con potassemia bassa - ipopotassiemia -(Ipokalemia)

Definizione

Concentrazione del potassio (K+) plasmatico <3,5 mmol/l; si manifesta come risultato di una riduzione dell'apporto netto, dello spostamento nel compartimento intracellulare o di un aumento della perdita netta di K+ . L'ipokaliemia grave puo' essere associata ad aritmie cardiache. E' piu' facile di quanto si pensi imbattersi un paziente con ipopotassemia, specie se ha avuto diarrea o vomito protratti. In tal caso e' opportuno procedere con un trattamento d'urgenza in un reparto dotato di possibilita' di monitoraggio

Epidemiologia, incidenza/prevalenza

-e' relativamente comune tra i pazienti ambulatoriali, specialmente tra quelli in terapia con diuretici
-Rilevata in circa il 20% dei pazienti ospedalizzati; In circa il 25% di questi pazienti puo' manifestarsi in forma grave (livello di K+ <3,0 mmol/l)

Eta'

-L'incidenza aumenta con l'avanzare dell'eta'
Meccanismo patogenetico
Bilancio del K+
La concentrazione plasmatica normale di K+ e' di 3,5-5,0 mmol/l, mentre quella intracellulare e' di circa 150 mmol/l
-La pompa Na+, K+-ATPasi trasporta attivamente K+ all'interno e Na+ all'esterno della cellula mantenendo questo gradiente
Le persone con normale alimentazione di tipo occidentale assumono 40-120 mmol/die o approssimativamente 1 mmol/kg di K+ al giorno. All'equilibrio, l'apporto di K+ e' bilanciato dall'eliminazione
-Dopo un pasto, la maggior parte del K+ assorbito entra nelle cellule, processo facilitato dalla liberazione di insulina e dai livelli basali di catecolamine
-Alla fine, l'eccesso di K+ viene eliminato nelle urine. L'aldosterone, il regolatore piu' importante del contenuto corporeo di K+, ne promuove la secrezione nel nefrone distale. Il magnesio e' un importante cofattore per la captazione e il mantenimento dei livelli intracellulari di K+.

 

Cause di ipopotassemia

Ridotta assunzione di K+
Raramente e' l'unica causa di ipokaliemia
L'apporto dietetico di K+ eccede quasi sempre la quantita' escreta nelle urine
-Eccezioni: persone povere in un contesto urbano e persone appartenenti a particolari gruppi culturali
Restrizione dietetica di K+
-Puo' esacerbare l'ipokaliemia secondaria a un aumento delle perdite gastrointestinali o renali
Ingestione di argilla (geofagia) che lega K+ e ferro alimentari
-Un tempo era comune tra gli afroamericani in Sudamerica
Spostamento di K+ all'interno delle cellule
Puo' ridurre transitoriamente la concentrazione plasmatica di K+ senza alterare il contenuto totale dell'organismo
-Indipendentemente dalla causa, l'entita' della variazione e' relativamente piccola (spesso <1 mmol/l)

Alcalosi metabolica

-Provoca uno spostamento di K+ all'interno delle cellule e anche un'eccessiva perdita renale
Trattamento della chetoacidosi diabetica con l'insulina
-La stimolazione dell'antitrasportatore Na+-H+ e (secondariamente) della pompa Na+, K+-ATPasi possono portare a ipokaliemia
Rilascio di catecolamine indotto da stress e somministrazione di agonisti β2-adrenergici
-Inducono direttamente la captazione cellulare di K+
-Promuovono la secrezione di insulina da parte delle cellule β delle isole pancreatiche
Gli stati anabolici possono potenzialmente provocare ipokaliemia a causa dello spostamento di K+ in cellule di nuova formazione o in crescita
-Anemia perniciosa trattata con vitamina B12
-Neutropenia dopo trattamento con fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi
Trasfusioni massive di globuli rossi lavati e scongelati
-I globuli rossi scongelati perdono fino a meta' del K+ durante la conservazione
-Lo spostamento del K+ nei globuli rossi trasfusi puo' provocare un'ipokaliemia transitoria
Aumento delle perdite di K+ Non renale
Sudorazione eccessiva o diarrea profusa
La perdita di K+ tramite i meccanismi sopracitati puo' essere esacerbata dalla con-trazione del volume extracellulare, che provoca iperaldosteronismo e aumento dell'escrezione urinaria di K+

Cause renali

La maggior parte dei casi di ipokaliemia cronica e' dovuta a perdita renale di K+ Aumento del flusso distale
Uso e abuso di diuretici
Causa comune di deplezione di K+
Inibitori dell'anidrasi carbonica, diuretici dell'ansa e tiazidici sono tutti kaliuretici
Il grado di ipokaliemia tende a essere maggiore con gli agenti ad azione prolungata
Diuresi osmotica
Chetoacidosi diabetica
Nefropatie con perdita di sali s Aumento della secrezione di K+
Eccesso di mineralcorticoidi
Nefropatie sodio-disperdenti S Aumento della secrezione di K+
-Eccesso di mineralcorticoidi
Iperaldosteronismo primitivo
Adenoma surrenalico (sindrome di Conn)
Carcinoma surrenalico
Iperplasia corticosurrenalica

Cause gastrointestinali

Perdite gastrointestinali (diarrea)
-Gastroenterite
-Dissenteria
-Malattie infliammatorie intestinali
-Adenomi villosi, VIPomi, abuso di lassativi / Perdita attraverso i tegumenti (sudore)

Cause varie

Iperaldosteronismo secondario
Ipovolemia
Ipertensione maligna
Tumori secernenti renina
Stenosi dell'arteria renale
Eccesso apparente di mineralcorticoidi
Liquirizia
Tabacco da masticare
Carbenoxolone

Sintomi e segni

I sintomi variano ampiamente nei singoli pazienti. La gravita' dipende dal grado di ipokaliemia, si sviluppano raramente, a meno che la concentrazione plasmatica sia <3 mmol/l. Sintomi comuni nell'ipokaliemia da lieve a moderata (2,8-3,4 mmol/l)
-Stanchezza, Mialgia, Debolezza muscolare agli arti inferiori
L'ipokaliemia piu' grave (<2,8 mmol/l) puo' portare a:
-Debolezza progressiva, ipoventilazione (dovuta al coinvolgimento dei muscoli respiratori). Alla fine, paralisi completa (paralisi flaccida), rabdomiolisi, ileo paralitico ed aritmie cardiache

Condizioni associate ad ipokaliemia.

- Sindrome di Cushing
- Iperplasia surrenalica congenita
- Sindrome di Bartter
- Ipokaliemia, alcalosi metabolica, iperaldosteronismo iperreninemico secondario a contrazione dei liquidi extracellulari e iperplasia dell'apparato iuxtaglomerulare
-Eliminazione distale degli anioni non riassorbibili
- Vomito o aspirazione nasogastrica
- Acidosi tubulare renale prossimale (tipo 2)
- Chetoacidosi diabetica
- Aspirazione nasale di colla (abuso di toluene)
- Derivati della penicillina


TERAPIE SPECIFICHE

-Correggere il deficit di K+
-Se presente, correggere l'ipomagnesiemia coesistente Grado di deplezione del K+
-Non risulta ben correlato alla concentrazione plasmatica di K+
-Una riduzione di 1 mmol/l del K+ plasmatico (per es., da 4,0 a 3,0 mmol/l)
Puo' indicare un deficit totale corporeo di K+ di 200-400 mmol
Livelli plasmatici <3,0 mmol/l spesso richiedono piu' di 600 mmol di K+ per correggere il deficit
-Fattori che promuovono lo spostamento di K+ all'esterno dalle cellule (per es., carenza di insulina nella chetoacidosi diabetica)
Possono condurre a una sottostima del deficit di K+
-Durante la valutazione della risposta al trattamento si dovrebbe monitorare spesso la concentrazione plasmatica di K+Ripristino dei livelli di K+
 K+ orale
-Metodo piu' sicuro per trattare le carenze da lievi a moderate
-Puo' essere necessaria la somministrazione di 40-100 mEq/die per giorni o settimane per correggere l'ipokaliemia e ricostituire completamente le scorte di K
-Cloruro di potassio
- In genere e' la preparazione di scelta
Promuove la correzione piu' rapida di ipokaliemia e alcalosi metabolica
-Bicarbonato di potassio e citrato di potassio (metabolizzati a bicarbonato)
- Tendono a produrre alcalinizzazione
Piu' appropriati per l'ipokaliemia associata a diarrea cronica o acidosi tubulare renale
 

Cibi ricchi di potassio

Apporto dietetico di K+
-I cibi ricchi di K+ includono:
Frutta: fichi/prugne/datteri secchi, avocado, banane, arance, kiwi, mango, melone
- Noci
Verdure: fagioli di Lima, spinaci, broccoli, cavolfiori, zucche, barbabietole, carote, patate
- Cereali integrali
Carni: di bovino, di maiale, d'agnello Pazienti con ipokaliemia grave o che non sono in grado di assumere alcunche' per viti orale
-Richiedono una terapia sostitutiva endovenosa con cloruro di potassio
-La massima concentrazione di K+ somministrato non deve essere superiore a:
40 mmol/l in una vena periferica 60 mmol/l in una vena centrale
-Velocita' di infusione
Non dovrebbe eccedere le 20 mmol/ora, a meno che non si sia in presenza di paralisi o di aritmia ventricolare maligna
-Idealmente, il cloruro di potassio dovrebbe essere miscelato in soluzione salina
Le soluzioni di destrosio possono inizialmente esacerbare l'ipokaliemia a causa dello spostamento del K+ all'interno delle cellule mediato dall'insulina
Ripristino dei livelli di magnesio
Nei pazienti che presentano un'ipomagnesiemia coesistente, l'ipokaliemia puo' non essere facilmente corretta a meno che il magnesio non sia stato rimpiazzato
Ipomagnesiemia lieve, asintomatica

   indice