Il paziente che barcolla, il caldo e l'ipotensione ortostatica

aggiornamento per il medico pratico

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Il paziente ipoteso
Collasso cardiocircolatorio
Le palpitazioni
Capogiro
Vertigine centrale e periferica

Caso clinico. Angelica (nome di fantasia) e' una ragazza rumena di 40 anni, madre di due bimbi, che lavora in Sicilia, pur essendo abituata al suo clima, piu' fresco e ventilato. La temperatura segna 35oC, ma l'umido dell'aria, elevato, poiche' ci troviamo in un paese balneare della costa nord-orientale della Sicilia, diventa insopportabile. Angelica non si regge in piedi; si sente stanca e torpida; le sere, per giunta, non riposa poiche' bada una signora demente, che continuamente si lamenta. Prendiamo la pressione della ragazza, il manometro segna 90 mmHg per la PAS e 45 per la PAD. Angelica suda molto e si sente sfinita. Ad un tratto barcolla e finisce in terra, mentre vede doppio ed a tratti la visione  le si annebbia davanti agli occhi mentre le orecchie ronzano. Trattiamo Angelica con Midodrina cloridrato gocce (il vecchio gutron) e le prescriviamo degli integratori salini vitaminizzati, consigliando di usare piu' sale nell'insalata e di bere delle acque salino-carbonate (es. ferrarelle), oltre che frullati di frutta. Dopo una settimana di questa cura Angelica si sente meglio e ci ringrazia.

Analisi strumentali e/o di laboratorio da prescrivere

Abbiamo richiesto le seguenti analisi per la ragazza:
Gruppo renale, elettroliti, Azoto ureico e creatinina sierica, elettroliti: un rapporto elevato tra azoto ureico e creatinina sierica o un'elevazione dei livelli di creatinina possono suggerire una diminuzione della volemia
Alterazioni degli elettroliti da vomito o diarrea, o come causa di alterazioni della conduzione cardiaca; indizi per un'insufficienza surrenalica (iponatriemia, iperkaliemia)
Esame emocromocitomettico
Conta leucocitaria aumentata o diminuita emoglobina/ematocrito conta piastrinica
Livelli sierici di cortisolo al mattino (escludere morbo di Addison)
Livelli sierici di vitamina B12, per valutare anemie megaloblastiche e neuropatie
Glicemia, allo scopo di valutare la presenza o meno di diabete mellito
Tomografia computerizzata o imaging mediante risonanza magnetica cerebrale per studiare malattie neurodegenerative, sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica ecc.
Ecocardiogramma (per valutare eventuali vizi valvolari e la frazione di pompa,scompenso cardiaco congestizio, cardiopatie organiche)
Elettrocardiogramma (derivazioni standard)
Monitoraggio holter ecg delle 24 ore, per escludere fatti aritmici infarto miocardico

Trattamento delle crisi ipotensive

Il trattamento della condizione patologica sottostante pone in genere termine ai casi di ipotensione ortostatica acuta. Nei pazienti con ipotensione ortostatica cronica possono essere utili interventi terapeutici farmacologici o non-farmacologici. I pazienti con ipotensione ortostatica cronica vanno adeguatamente informati circa la condizione patologica e gli obiettivi del trattamento, che comprendono: il miglioramento della pressione arteriosa in ortostatismo senza determinare un'ipertensione eccessiva in clinostatismo; un aumento dell'intervallo di tempo in cui il paziente riesce a sostenere la posizione eretta senza manifestare i sintomi (standing time); un'attenuazione dei sintomi in ortostatismo.

 

Trattamento non-farmacologico

In tutti i pazienti va inizialmente intrapreso un tentativo terapeutico non-farmacologico. Nei casi in cui non e' possibile interrompere la somministrazione di farmaci potenzialmente responsabili il paziente va istruito ad assumere tali farmaci, se possibile, prima di coricarsi; questa indicazione vale in particolare per i farmaci anti-ipertensivi. I pazienti devono evitare di assumere pasti pesanti ricchi di carboidrati (per prevenire l'ipotensione post-prandiale), devono evitare un eccessivo consumo di alcool e devono mantenere adeguate condizioni di idratazione. I pazienti vanno invitati a tenere un diario dei sintomi, e ad evitare eventuali fattori scatenanti noti. Per controbilanciare in maniera adeguata le perdite fisiologiche di liquidi i pazienti anziani devono assumere almeno 1,25-2,5 litri di liquidi al giorno. E stato dimostrato che la somministrazione di "boli di acqua" (in uno studio 480 mL di acqua del rubinetto, ed in un altro studio due bicchieri di 250 mL di acqua, in rapida successione) aumenta di piu' di 20 mmHg la pressione arteriosa sistolica in posizione eretta; l'effetto viene mantenuto per circa 2 ore. Un'integrazione alimentare di sodio e' possibile aggiungendo sale agli alimenti, oppure con l'assunzione di compresse di sale da 0,5-1 g. Questo tipo di intervento andrebbe associato alla determinazione dell'eliminazione urinaria di sodio nelle 24 ore. I pazienti con valori inferiori a 170 mmol/24 ore andrebbero trattati con 1-2 g di sodio 2-3 volte al giorno; i pazienti vanno poi rivalutati dopo 1-2 settimane di trattamento. L'obiettivo e' di aumentare i livelli urinari di sodio fino a 150-200 mEq. I pazienti che assumono un'integrazione alimentare di sodio vanno controllati alla ricerca di un aumento ponderale e di edemi. Nei pazienti con ipotensione ortostatica possono essere utili bendaggi elastici degli arti inferiori e dell'addome. L'efficacia dell'applicazione di bendaggi compressivi degli arti inferiori e' stata dimostrata da uno studio controllato randomizzato a singolo cieco, condotto utilizzando il tilt test? Effetti benefici sono stati descritti anche in seguito all'adozione di un programma di esercizio fisico volto a migliorare le condizioni fisiche generali del paziente, nonche' in seguito all'adozione di manovre fisiche volte specificamente a prevenire l'ipotensione ortostatica. I pazienti possono essere ad esempio istruiti a mantenere attivamente la posizione eretta con gli arti inferiori incrociati, flettendosi o meno in avanti. Per alleviare i sintomi di ipotensione ortostatica sono stati utilizzati anche esercizi di flessione sulle gambe. Altre possibili manovre comprendono l'esecuzione, in occasione di cambi di postura, oppure in occasione di mantenimenti prolungati della stazione eretta, di esercizi isometrici condotti con braccia, gambe, muscoli addominali. Altre misure potenzialmente utili comprendono l'esecuzione di movimenti di sollevamento dei talloni, contrazioni dei muscoli della coscia, flessioni in avanti a livello addominale.

Terapia farmacologica

Nei pazienti che non rispondono in maniera adeguata ad un trattamento non-farmacologico dell'ipotensione ortostatica puo' essere indicata una terapia farmacologica. Fludrocortisone (florinef). Il fludrocortisone, mineralcorticoide sintetico, viene considerato il trattamento farmacologico di prima scelta dell'ipotensione ortostatica. Il dosaggio del farmaco va adattato, all'interno del range terapeutico, fino ad ottenere la risoluzione dei sintomi, oppure fino a quando il paziente sviluppa edemi periferici oppure un aumento ponderale pari a 1,8-3,6 kg. Gli effetti collaterali comprendono cefalea, ipertensione in clinostatismo, scompenso cardiaco congestizio. Entro 1-2 settimane dall'inizio del trattamento il paziente puo' sviluppare ipokaliemia, effetto collaterale di gravita' dipendente dal dosaggio. Uno studio ha descritto ipokaliemia (tempo medio di insorgenza di 8 mesi) nel 24% dei pazienti trattati con fludrocortisone.

Midodrina.

Nei pazienti con ipotensione ortostatica neurogena la midodrina, agonista periferico selettivo dei recettori alfa-1 adrenergici, ottiene un significativo aumento della pressione arteriosa in posizione eretta ed un miglioramento sintomatico. Per evitare l'ipertensione in clinostatismo i pazienti non devono assumere l'ultima dose del farmaco dopo le 18:00. Gli effetti collaterali comprendono piloerezione, prurito e parestesie. Il farmaco e' controindicato nei pazienti con coronaropatie, ritenzione urinaria, tireotossicosi, insufficienza renale acuta. Il farmaco possiede effetti sinergici quando viene somministrato in associazione al fludrocortisone.
 

Piridostigmina (mestinon).

La piridostigmina e' un inibitore della colinesterasi che migliora la trasmissione sinaptica a livello dei neuroni ad acetilcolina del sistema nervoso autonomo. In uno studio a crossover con placebo, i pazienti sono stati suddivisi in 4 gruppi, trattati con: 60 mg di piridostigmina; 60 mg di piridostigmina e 2,5 mg di midodrina; 60 mg di piridostigmina e 5 mg di midodrina; placebo. Rispetto al gruppo trattato con placebo i gruppi di trattamento hanno presentato, in seguito all'assunzione della posizione eretta, un calo meno pronunciato della pressione arteriosa, senza presentare un aggravamento dell'ipertensione in clinostati­smo. Gli effetti collaterali della piridostigmina comprendono l'emissione di feci liquide, diaforesi, ipersalivazione, fascicolazioni.

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