Trombosi venosa, clinica e terapia

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Clinica della trombosi venosa

Il paziente accusa sensazione di pesantezza/tensione, dolori di tipo tensivo, dolori muscolari (polpaccio, poplite, inguine); i sintomi diminuiscono in posizione orizzontale tumefazione locale (differenza di circonferenza), cute tesa, lucida e cianotica, presenza delle cosiddette "vene sentinelle" di Pratt, vale a dire vene collaterali della cresta tibiale turgide.

- aumento della temperatura locale
-sensibilità alla pressione lungo il decorso delle vene profonde
- dolore al polpaccio al ballottamento
- dolore alla compressione manuale del polpaccio (segno di Mayr) oppure tramite manicotto dello sfigmomanometro (segno di Lowenberg-May)
- dolore al polpaccio alla flessione dorsale del piede (segno di Homans)
- dolore plantare alla pressione della zona mediale della pianta del piede (segno di Payr)
ev. febbre, aumento della VES, leucocitosi, tachicardia. L'accuratezza diagnostica dei segni clinici è affidabile al 50%. Segni di stasi si riscontrano all'arto inferiore solo nelle trombosi prossimali (coscia) estese.

Complicanze

- Embolia polmonare: circa 1/3 di tutti i pazienti con TVP agli arti inferiori ha contemporaneamente anche un'embolia polmonare (asintomatica nella maggior parte dei casi).
- Sindrome post-trombotica con insufficienza venosa cronica; è rara in caso di trombosi venosa della gamba, ma è frequente in caso di trombosi ileo-femorale.

Recidiva della trombosi

Phlegmasia coerulea dolens:
definizione: occlusione iperacuta di tutte le vene di un'estremità con compressione secondaria dei vasi arteriosi da rapida comparsa di edema
clinica: estremità assai tumefatta, dolorante, cianotica, fredda, polso non apprezzabile
complicanze:
- shock ipovolemico e coagulopatia da consumo
- gangrena
- insufficienza renale acuta
diagnosi: clinica + ecocolordoppler, la flebografia è controindicata terapia: ripristino del volume ematico, profilassi dell'embolia polmonare, tempestivo intervento chirurgico: trombectomia, fasciotomia.

Diagnosi differenziale

- sìndrome post-trombotica con insufficienza venosa cronica
- linfedema (anche l'alluce è tumefatto)
- rottura di fasci muscolari e tumefazione post-traumatica (anamnesi, cute non calda né cianotica)
- ischio-sciatalgia (anamnesi, irradiazione del dolore, segno di Lasègue positivo, alterazioni neurologiche)
- rottura della ciste di Backer (estroflessione della sinovia a livello del cavo popliteo, eseguire indagine ecografia)
- occlusione arteriosa acuta (assenza del polso, cute pallida e fredda, assenza di edema).

Diagnosi

- anamnesi (fattori di rischio?) + clinica (non sempre affidabile, il 50% delle TVP passa non diagnosticato)
- diagnostica per immagini:
- ecografia color-doppler: metodo di prima scelta. è tipica della trombosi l'assenza o riduzione della comprimibilità del lume venoso valutato in senso trasversale (ecografia con compressione). In condizioni corrette di flusso, e possibile riconoscere all'ecodoppler della vena femorale e della poplitea profili di flusso che variano col respiro o da questo indotti. Con l'aiuto del color-doppler è possibile vedere direttamente la superficie del trombo a contatto del flusso ematico. In caso di occlusione venosa completa non è possibile rilevare all'ecodoppler alcun flusso
- angio-TC e angio-RMN delle vene pelviche, in caso di sospetto di trombosi venosa della pelvi e reperto color-doppler non dirimente
- flebografìa ascendente: indicata nei casi non chiari che non possono essere risolti dall'ecografia color-doppler
- indagini scintigrafiche quali "up-take test", immunoscintigrafia, oppure flebografia con radionuclidi sono solo raramente disponibili e, nella pratica clinica quotidiana, hanno un ruolo secondario chiarire le cause scatenanti della TVP, compresa la ricerca di eventuali neoplasie nei pazienti più giovani, in particolare in caso di TVP recidivante, escludere una trombofilia ereditaria (AT III, proteina C e proteina S, fattore V Leiden, ecc.).

Terapia

Obiettivi del trattamento:
- prevenire l'embolia polmonare
- evitare l'ulteriore estensione della trombosi
- ricanalizzare i vasi trombizzati, assicurando l'integrità delle valvole venose così da prevenire una sindrome post-trombotica.
 
Misure generali:
-
trattamento compressivo, inizialmente con bende elastiche, poi con calze compressive (per la coscia, classe di compressione II)  cosa che assicura un miglior flusso di ritorno venoso/linfatico, migliore aderenza del trombo alla parete (controindicazioni: arteriopatia periferica obliterante e phlegmasia coerulea dolens)
- in caso di riposo a letto, la posizione sollevata dell'arto colpito favorisce il flusso di ritorno venoso
- regolazione della funzione intestinale (evitare l'aumento della pressione endoaddominale); le applicazioni calde locali sono proibite. In caso di trombosi venosa della gamba, il riposo a letto non è consigliabile, se non per la durata di 1 settimana nell'ambito della terapia standard prima della mobilizzazione, controllo dell'ecografia color-doppler per verificare se il trombo è adeso alla parete venosa.

Trattamento anticoagulante con eparina e TAO (t. anticoagulanti orali)

vantaggi: frequenza 3 volte inferiore di emorragia cerebrale (0,2%) rispetto al trattamento fibrinolitico (0.7%)
svantaggio: ricanalizzazione della vena trombizzata assai più rara e incompleta rispetto al trattamento trombolitico per cui di frequente compare la sindrome post-trombotica. Con la terapia anticoagulante, l'incidenza di embolia polmonare non si differenzia sostanzialmente da quella con terapia trombolitica,  quindi gli anticoagulanti sono il farmaco di prima scelta nella terapia acuta della trombosi. La trombolisi è indicata soltanto nella trombosi non recente (< 1 settimana) e comunque in assenza di controindicazioni. Schema terapeutico: 2 alternative:
•eparina e.v.; dosaggio iniziale di 5.000 UI e.v. in bolo, successivamente 30.000-35.000 Ul/die, in base al valore del PTT (che deve aumentare di 1,5-2,5 volte rispetto al valore normale); durata 5 gg;
•a partire dal 2o giorno aggiunta del trattamento con dicumarolici (es. Coumadin, Sintrom) fino a raggiungere INR compreso tra 2.0 -3.0. Possibilita' oggi di nuove cure con NAO (nuovi anticoagulanti orali), ma occorre tenere conto che si tratta di farmaci ancora da poco tempo in impiego terapeutico, sconsigliati, per es. in alcune categorie di pazienti (per es. i pazienti nefropatici).
Quando si raggiunge un tempo di Quick nel range terapeutico, sospendere l'eparina
•eparina a basso peso molecolare, somministrata s.c. 1

Terapia di ricanalizzazione

* a) Trattamento con attivatori della fibrinolisi (fibrinolitici, "terapia lisante").
Indicazioni: TVP + embolia polmonare, TVP multipla, TVP recente (< 1 settimana) e assenza di controindicazioni.


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