La stitichezza nell'anziano

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• #Criteri diagnostici per la stipsi funzionale
• #Classificazione della stipsi
• #Problemi di fisiopatologia nella stipsi dellanziano

Dott. Giovanni D'Arrigo
Specialista in Geriatria
Dirigente Medico I livello UOC Medicina Interna Ospedale di Taormina

Nei paesi industrializzati la stipsi nella popolazione anziana rappresenta un grande problema, testimoniato dal fatto che con l’avanzare dell’età aumenta l’uso abituale di lassativi.

Hale e collaboratori hanno condotto il più ampio studio sull’argomento, pubblicato nel 1986 sul Journal American Geriatrics Society, documentando come dal 21 al 35 % ( a seconda dell’età) di 1888 donne di età>65 anni e dal 9 al 26% di 1110 uomini ( sempre di età> 65 anni) lamentavano una stipsi ricorrente.

La stipsi è definita come una frequenza di evacuazioni inferiori a tre a settimana. Una frequenza inferiore non deve preoccupare o necessariamente essere trattata: infatti si può tranquillamente accettare una defecazione una sola volta alla settimana se ad essa non si associa dolore o meteorismo oppure non rappresenta una variazione recente dell’alvo dell’anziano.

Criteri diagnostici per la stipsi funzionale

Secondo la più recente versione dei criteri diagnostici di stipsi funzionale ( Roma III) si intende per stipsi:
1) La presenza di due o più delle seguenti caratteristiche ( in almeno il 25% delle scariche):
a) sforzo nella defecazione;
b) Presenza di feci dure o fecalomi;
c) Sensazione di incompleta evacuazione;
d) Sensazione di ostruzione o bloco ano-rettale;
e) Necessità di ricorrere a manovre manuali per la evacuazione;
f) Meno di tre scariche a settimana
2) Evacuazioni rare senza l’uso di lassativi;
3) Esclusione della diagnosi di Sindrome dell’intestino Irritabile.

Classificazione della stipsi

La stitichezza si divide in primaria e secondaria a seconda della causa sottostante. Quella primaria può essere causata da tre meccanismi:
1) rallentato transito, le feci transitano lentamente lungo il colon e si percepisce meno la distensione dellepareti del retto che avvia la defecazione. Questa alterazione è prevalentemente dovuta a una disfunzionedella muscolatura liscia del colon o alla sua innervazione;
2) alterazione della defecazione, caratterizzata dalla difficoltà di espellere le feci dal retto;
3) sindrome dell’intestino irritabile nella quale il fastidio o il dolore durante la defecazione rappresentano il
sintomo principale e compromettono l’evacuazione.

La stitichezza secondaria è provocata prevalentemente dall’utilizzo di alcuni farmaci quali gli analgesici oppioidi, anticonvulsivanti, antidepressivi, antistaminici,antipertensivi, diuretici e neurolettici; da condizioni particolari quali anoressia, disidratazione, iperglicemia, ipocaliemia,ipotiroidismo, ignorare il bisogno di defecare, dieta a basso apporto di liquidi e sedentarietà.
La compromissione dello stato generale di salute, età avanzata, soprattutto oltre gli 84 anni, la politerapia (>5 farmaci ), una riduzione della mobilità e dell’attività fisica sono tutti fattori determinanti l’insorgenza di stipsi nell’anziano. L’uso stesso di alcuni lassativi in cronico può peggiorare la situazione per la distruzione dei neuroni del sistema nervoso mioenterico con dilatazione del colon e rallentata motilità intestinale. Il ruolo della dieta non è stato ancora del tutto chiarito. Se da un lato è stato dimostrato che l’aumentata introduzione di fibre riduce la frequenza di affezioni gastrointestinali quali la malattia diverticolare, il carcinoma del colon retto e la stipsi, dall’altro la loro assunzione determina solo un aumento della massa e consistenza delle feci, ma non ne aumenta la velocità di transito intestinale.

Nella maggior parte degli anziani la stipsi è determinata da un rallentato transito delle feci intestinale. Può trattarsi di un’alterazione generalizzata della motilità della muscolatura liscia colon-rettale oppure di una limitazione limitata all’anoretto, condizione quest’ultima definita come dischezia, dovuta all’incapacità della muscolatura del pavimento pelvico di rilassarsi durante la defecazione. In ogni caso, le feci per la prolungata permanenza nel colon vanno incontro a maggiore disidratazione con successivo indurimento. Volendo schematizzare, i fattori che predispongono gli anziani alla stitichezza sono di natura intrinseca, ovvero dovuti a cambiamenti della fisiologia colica e della funzione anorettale e di natura estrinseca, ovvero legati ad abitudini alimentarinon corrette e all’assunzione di più farmaci.

Problemi di fisiopatologia nella stipsi dell'anziano

Fanno parte dei fattori intrinseci:
a) riduzione del numero di neuroni nel plesso mioenterico e della loro capacità di rispondere alla stimolodella defecazione;
b)aumento dei depositi di collagene nel colon con conseguente riduzione del transito intestinale;
c) riduzione dell’intensità dello stimolo nervoso inibitore della muscolatura liscia colica con conseguentecalo dell’attività di segmentazione del colon;
d)aumento dell’assorbimento di acqua a livello colico con conseguente formazione di feci dure e di difficoltàdi evacuazione;
e) riduzione della capacità di percepire e rispondere allo stimolo anorettale e alle sensazioni perianali;
f) necessità di aumentare il volume della massa fecale per attivare lo stimolo rettale e promuovere l’urgenza di defecare;
g) diminuzione della pressione e della resistenza dello sfintere anale probabilmente secondaria a una ridotta massa e contrattilità muscolare associata, nelle donne pluripare, a un danneggiamento anche parziale del nervo pudendo;
h) nelle donne anziane è presente un’insufficiente apertura dell’angolo anorettale causata da un mancato rilascio del muscolo puborettale che, in condizioni di riposo (Figura 1A), forma una fascia intorno alla giunzione rettoanale mantenendo costante l’ampiezza dell’angolo anorettale che garantisce la continenza;
durante la defecazione (Figura 1B), il ridotto rilascio del muscolo provoca la permanenza delle feci nel retto con conseguente riassorbimento dell’acqua e rischio di fecalomi.

La scarsa assunzione di liquidi, una dieta povera di fibre, la ridotta attività fisica e le abitudini intestinali scorrette come ignorare, rimandandolo, il bisogno di defecare fanno parte dei fattori estrinseci.

Una scarsa assunzione di liquidi è legata a un rallentato transito colico e a una scarsa eliminazione di feci; una dieta povera di fibre influenza il tempo di transito intestinale poiché comporta un volume ridotto della massa fecale e riduce la frequenza delle evacuazioni. La stitichezza è altrettanto comune nelle persone che fanno poco esercizio,con rischio più alto per le persone costrette sulla sedia o a letto. Anche la ridotta privacy, l’inaccessibilità dei servizi igienici e la dipendenza da altre persone per assistenza possono contribuire allo sviluppo della stitichezza. Infine la stitichezza può manifestarsi a causa di ansia, depressione e deterioramento cognitivo(incapacità a riconoscere lo stimolo di evacuare).

Nel valutare un anziano che lamenta stipsi bisogna porre particolare attenzione alla ricerca di eventuali sintomi rivelatori di patologie che possono compromettere la motilità intestinale come l’ipotiroidismo, l’iperparatiroidismo, la sclerodermia, il Morbo di Parkinson, l’ictus cerebrale, la neuropatia diabetica.

Inoltre all’anamnesi vanno ricercati l’assunzione di alcuni farmaci che compromettono la motilità intestinale come gli antidepressivi, gli oppiodi, gli antiacidi contenenti carbonato di calcio o idrossido di alluminio, anticolinergici, FANS, calcio antagonisti( in particolare il verapamile). Di solito la stipsi idiopatica dovuta all’alimentazione o a farmaci non si accompagna ad altri sintomi, mentre se sono presenti dolori addominali, emorragia rettale bisogna fortemente sospettare la presenza di neoplasie o altre lesioni stenosanti del colon.

L’esame fisico generale di solito non aiuta nel differenziare le cause della stipsi tranne nel caso di masse addominali localizzate alla palpazione oppure la presenza di lesioni anorettali quali ragadi, fistole, stenosi, cancro dell’ano o emorroidi. L’esplorazione digitorettale è più utile per valutare il tono dello sfintere anale interno, la forza dello sfintere anale esterno e dei muscoli puborettaliche per rilevare ragadi o emorroidi, in questo caso è molto più utile una anoscopia. Il canale anale, di solito contratto, a volte può essere rilasciato: ciò si verifica in particolari situazioni come l’ictus cerebrale, le neuropatie periferiche, traumi del midollo spinale o conseguenza di cicatrici postoperatorie. In questi casi la stipsi è dovuta ad una alterazione del meccanismo della defecazione.

Dal tipo di consistenza o quantità delle feci presenti nel retto si può valutare il tipo di stipsi. Nel caso di alterazioni del meccanismo della defecazione ci sono parecchie feci presenti in ampolla, al contrario nella stipsi da atonia intestinale o da colon irritabile se ne trovano poche o addirittura sono assenti. Lo studio del colon tramite clisma opaco o indagini endoscopiche è fortemente consigliato nei pazienti anziani che presentano associata alla stipsi dolore addominale e emorragia rettale macro o microscopica, per la ricerca di eventuale carcinoma del colon retto, soprattutto se la stipsi rappresenta una variazione recente dell’alvo.

Utile pure tale studio per evidenziare megacolon, volvoli o stenosi benigne, di solito di natura ischemica. In caso di uso cronico di lassativi in particolare antraceni tipo aloe, cascara e senna, si può riscontrare alla colonscopia una iperpigmentazione scura puntiforme o diffusa del colon, nota come melanosi del colon. Mediante l’ingestione di markers solidi radiopachi, sotto forma di capsule, si può pure valutare la velocità del transito intestinale con esecuzione di radiografie a 5-7 gg: circa l’80% di capsule vengono normalmente eliminate in 5 gg, il 100% in 7 gg. Inoltre se i markers si localizzano in particolari sedi dell’intestino si può avere già il meccanismo alla base della stipsi, mentre il loro reperto diffuso in tutto il colon, indica una atonia generalizzata.

Le prove per la motilità del colon vengono eseguite solo in centri specializzati e consistono nella misura dell’attività pressoria nel colon distale e nel retto mediante particolari cateteri introdotti attraverso l’ano. Sebbene la stipsi generalmente sia benigna e comporta solo un fastidio nei pazienti, tuttavia in alcuni casi ed in particolare negli anziani istituzionalizzati ed allettati può comportare alcune complicanze.

La più frequente è il fecaloma, cioè l’indurimento delle feci, a causa della disidratazione prolungata delle feci lungo il colonretto, che si forma nel retto (70%), sigma(20%) o colon prossimale (1%). I sintomi sono rappresentati da dolore crampiforme nei quadranti addominali bassi o nella regione dorsale. La diarrea a volte puòsubentare alla stipsi se materiale acquoso passa ai lati del fecaloma: si tratta di pseudo diarrea e le feci sono spesso schiumose. Generalmente il fecaloma va rimosso manualmente dall’operatore. Uno sforzo eccessivo durante la defecazione può provocare lacerazioni o congestione passiva dei tessuti in prossimità del margine dentato anale e produrre ragadi anali; inoltre prolasso della mucosa anale, distensione venosa ed emorroidi interne ed esterne. Altra complicazione può essere il volvolo, specialmente del sigma, che presenta una elevata mortalità quando determina una grave compromissione dell’irrorazione ematica intestinale. Va sempre sospettato in caso di dolori crampiformi, distensione addominale di rado variabile e stipsi. La diagnosi è spesso fatta con l’esecuzione di una radiografia dell’addome in bianco. è indicata la riduzione urgente del volvolo, mediante l’introduzione di un endoscopio flessibile o, spesso, mediante intervento chirurgico. Inoltre, sopratutto nelle donne, la stipsi può essere un fattore di rischio per lo sviluppo cel carcinoma del colonretto.

Prevenzione della stipsi

Nei pazienti istituzionalizzati o ricoverati in strutture sanitarie grande attenzione va posta alla gestione e all’utilizzo dei servizi igienici. Assicurare privacy, pulizia, ordine e dignità nei trasferimenti cosi come fornire e mantenere servizi igienici adeguati alle persone anziane deve essere obiettivo prioritario nella gestione di qualsiasi struttura sanitaria. L’uso di comode, quando possibile, va evitato. Se vi è la necessità di un loro utilizzo,devono avere sedili comodi atti a prevenire la comparsa di ulcere da decubito, stabili per facilitare i trasferimenti e ridurre il rischio di cadute,disegnate in modo da semplificare i movimenti e sostenere il tronco. Un ruolo importante nella prevenzione è fornito dall’informazione. Molte persone pur non avendo sintomi correlati alla stipsi, ritengono sia necessario avere almeno una evacuazione al giorno. In assenza di sintomi, non è necessario evacuare quotidianamente in quanto la stipsi non determina l’accumulo di tossine né esiste alcuna correlazione tra stipsi e comparsa di neoplasie.

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