Neuropatia periferica, cause

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Le neuropatie periferiche

Diverse condizioni patologiche di tipo sistemico, metabolico e tossico possono essere responsabili di una neuropatia periferica. Le cause trattabili piu' comuni imprendono il diabete mellito, l'ipotiroidismo, i deficit nutrizionali. 

Caso clinico reale. Un paziente di 63 anni, con storia di incidente stradale e fratture delle vertebre lombari, deambulante con bastoni canadesi con grave ipotrofia dei muscoli degli arti inferiori, diabetico tipo 2 in insulinoterapia, scompensato e con complicanze,  giunge alla nostra osservazione per una sintomatologia caratterizzata da dolori urenti agli arti inferiori.  Il paziente modifica la condotta terapeutica per quanto concerne il compenso diabetico e gli viene prescritto uno schema basal-bolus. Si prescrive, ancora, una terapia di supporto alla neuropatia periferica a base di vitamina B12 per via intramuscolare e di L-acetil-carnitina per via endovenosa, oltre a supporto di acido alfa-lipoico. Il miglioramento c'e' dopo 15 giorni di cura; il paziente riferisce di aver ripreso a riposare di notte, quando anche il solo sfiorare delle lenzuola sulle gambe produceva bruciore e fastidio. Completiamo le indagini con TAC della colonna lombosacrale e con una valutazione ecocolordoppler degli arti inferiori, poiche' pensiamo a fatti compressivi sulle radici nervose ed ad ischemia critica degli arti inferiori, patologia assai frequente nei diabetici. La risposta non tarda ad arrivare. Entrambe le nostre ipotesi sono supportate dalle indagini strumentali eseguite. Il paziente viene dunque avviato dal chirurgo vascolare e dal neurochirurgo per sbrigliare le radice nervose sofferenti e per le opportune terapie rivascolarizzanti.

La neuropatia

Secondo alcuni studi tra i pazienti di eta' superiore a 55 anni seguiti da medici di famiglia la prevalenza della neuropatia periferica e' pari all'incirca all'8%.1 Nella popolazione generale la prevalenza e' invece pari al 2,4%, mentre tra i pazienti con diabete mellito la prevalenza sale al 26,4%. La diagnosi presuppone una i rata valutazione clinica ed un uso giudizioso degli esami di laboratorio; nei casi in cui la diagnosi rimane incerta anche dopo queste valutazioni iniziali possono essere necessari esami elettrodiagnostici o una biopsia del nervo. Un approccio diagnostico sistematico presuppone la localizzazione della patologia a livello dei nervi periferici, l'identificazione della causa eziologica sottostante, l'esclusione delle cause potenzialmente trattabili. I nervi periferici sono costituiti da fasci di lunghi assoni neuronali che hanno origine dal sistema nervoso centrale (SNC). Alcuni nervi periferici sono avvolti da una guaina mielinica, generata dalle cellule di Schwann, mentre altri non sono mielinizzati. Il termine "neuropatia periferica" viene in genere utilizzato per descrivere un danno universale e simmetrico a nervi adiacenti. Il danno e le manifestazioni cliniche hanno in genere una localizzazione distale, con una successiva progressione in direzione prossimale. Diverse condizioni patologiche possono danneggiare i nervi periferici e causare una neuropatia periferica. E' importante distinguere tra un'effettiva neuropatia periferica ed altre condizioni patologiche con presentazione clinica simile.

Cause di neuropatia

La neuropatia periferica puo' essere dovuta ad una serie di patologie sistemiche, esposizioni a sostanze tossiche, farmaci, infezioni, patologie ereditarie. Le cause trattabili piu' comuni sono diabete, ipotiroidismo, deficit nutrizionali.
Acute (associate a traumi) Croniche ("intrappolamento" di nervi)

Condizioni responsabili di mononeuropatia multipla

Cause acute
Diabete mellito  Neuropatia motoria multifocale  Sindromi vasculitiche  
Cause croniche
Sindrome da immunodeficienza acquisita   Lebbra   Sarcoidosi
 
Altre cause
Alcolismo, Amiloidosi, Neuropatia associata a chemioterapici, Diabete, Tossicita' da metalli pesanti, Sindrome paraneoplastica, Porfiria
Disautonomia primaria, Deficit di vitamina B12

Anamnesi ed esame obiettivo

Di fronte ad un paziente che lamenta sintomi localizzati distalmente agli arti, come riduzione della sensibilita', formicoli e dolore, oppure una riduzione di forza, il primo passo e' determinare se i sintomi sono il risultato di una neuropatia periferica oppure di una lesione del SNC. Una volta identificata una neuropatia periferica occorre determinare se l'interessamento riguarda una sola radice nervosa, piu' radici nervose o un plesso nervoso periferico. Le lesioni riguardanti il SNC possono associarsi ad altre caratteristiche cliniche, come difficolta' di parola, diplopia, atassia, segni di interessamento dei nervi cranici oppure, in caso di mielopatia, alterazioni dell'alvo o della vescica. I riflessi tendinei profondi sono in genere vivaci, ed il tono muscolare e' spastico. In presenza di lesioni delle radici dei nervi periferici i segni ed i stomi sono tipicamente asimmetrici, i disturbi sensitivi seguono in genere una distribuzione dermatomerica, e possono associarsi a dolore a livello locale e lombare. Le lesioni dei plessi sono asimmetriche, con un interessamento sensitivo-motorio di piu' nervi a livello di un arto. Per valutare la sensibilita' vibratoria a livello degli arti puo' essere utilizzato un diapason a 128 Hz. Il riscontro di una perdita della sensibilita' (vibraoria, propriocettiva, termica, tattile puntiforme) a livello delle estremita' distali degli arti suggerisce una neuropatia periferica; lo stesso vale per il riscontro di un gradiente, da prossimale a distale, di intensita' dei riflessi. Una volta localizzata la lesione a livello dei nervi periferici occorre individuare la causa eziologica, nonche' escludere cause potenzialmente trattabili, come patologie demielinizzanti tossiche, nutrizionali, infiammatorie o immunomediate. Le neuropatie vanno ulteriormente caratterizzate in base alla modalita' di insorgenza ed alla cronicita' dei sintomi, in base al pattern ed all'estensione dell'interessamento patologico, nonche' in base al tipo di fibra nervosa interessata (sensitiva, motoria, autonomica).

Negli stadi precoci di una neuropatia periferica i pazienti lamentano tipicamente sintomi progressivi, comprendenti perdita di sensibilita', sensazione dolorosa o di bruciore alle estremita' degli arti, secondo una distribuzione "a calza" o "a guanto". Con il passare del tempo la perdita di sensibilita' puo' propagarsi prossimalmente, con riduzione di forza e lieve atrofia della muscolatura distale degli arti. In presenza di patologie che determinano una neuropatia periferica acuta, ad esempio da esposizione a sostanze tossiche, i sintomi possono essere simili ma con un andamento piu' "fulminante", e con una predominanza della sintomatologia dolorosa. In altre patologie, come ad esempio le patologie demielinizzanti infiammatorie acute (sindrome di Guillain-Barre') e la polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica, il sintomo predominante, piu' che le alterazioni sensitive, e' costituito dalla riduzione di forza muscolare; in questi pazienti la riduzione di forza rappresenta spesso anche il segno piu' precoce. La presenza di sintomi neuropatici, la diminuzione dei riflessi alla caviglia e la diminuzione della sensibilita' a livello distale suggeriscono una diagnosi di neuropatia periferica, indipendentemente dalla presenza o meno della riduzione di forza e dell'atrofia muscolare. La presenza isolata di sintomi neuropatici o di una diminuzione dei riflessi alla caviglia possiede invece un valore diagnostico minore. Alcune forme di neuropatia periferica sono caratterizzate da una mononeuropatia, alcune interessano piu' nervi, mentre altre sono caratterizzate da disfunzione autonomica o da una significativa sintomatologia dolorosa.
 

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