Le patologie nel paziente geriatrico

Uno dei problemi da affrontare nei prossimi anni e' determinato dall'invecchiamento della popolazione. Se per indice invecchiamento si intende il rapporto popolazione di 65a/15a, allora avremo che:
- Nel 2006= 139%
- Nel 2009 indice = 141%
Speranza di vita in Italia oltre i 78 anni x uomini e oltre 84 anni per le donne. Aspetti demografici dell'invecchiamento.

? Nel 2050 si ritiene che gli ultrasessantenni rappresenteranno il 20% della popolazione.  L'Europa con il 15.5% della popolazione ultrasessantacinquenne e' il continente piu' vecchio del mondo. L'Italia con il 18% di anziani e solo il 14.4% di giovani al di sotto dei 15 anni e' la nazione piu' vecchia con differenze regionali. La Liguria e' la regione piu' vecchia seguita dall' Emilia Romagna, Toscana ed Umbria. La Campania e' la piu' giovane.


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Pertanto negli anni 50-60, nasce e si sviluppa una nuova branca della medicina interna, la geriatria. Il termine  geriatria deriva dal greco γέρων, "vecchio, anziano" e iατρεία, "cura" ed e' una disciplina medica che studia le malattie che si verificano nell'anziano e le conseguenze disabilitanti che queste hanno su di loro, con l'obiettivo fondamentale di ritardare il declino funzionale e mentale, cercando di mantenere l'autosufficienza e la miglior qualita' di vita il piu' a lungo possibile. Nasce il concetto di "anziano fragile" ovvero" The frail elderly. Si tratta di anziani ultra65enni dipendenti da altri per le ADL, spesso istituzionalizzati, che non si muovono autonomamente pur in assenza di gravi malattie cardiache, respiratorie, epatiche, renali e metaboliche che possano di per se giustificarlo ma che tuttavia richiedono continui controlli medici; la definizione non si basa solo su criteri sociali e funzionali ma deve tener conto anche d aspetti psicologici, biologici di una ridotta capacita' di adattamento a modificazioni dell'ambiente interno o esterno (declino delle funzioni cognitive, alterazioni metaboliche secondarie a malnutrizione, alterazioni elettrolitiche, ridotti livelli di albumina, ridotta eliminazione dei farmaci).

Definizione di anziano fragile

Condizione caratterizzata da una ridotta riserva fisiologica, associata ad un'aumentata suscettibilita' alle patologie. Le principali componenti della fragilita' sono una ridotta capacita' del sistema neurologico, cardiovascolare e respiratorio indotta dal sommarsi degli effetti dell'invecchiamento dei danni conseguenti ad uno stile di vita inadeguato (sedentarieta', fumo, abuso, alcool, ecc) ed a malattie in atto o subite nel corso della vita; la fragilita' si realizza solo quando la riduzione delle riserve fisiologiche raggiunge un livello critico (critical mass). Se hanno fallito tutte le iniziative intraprese per tenere in condizioni di salute l'anziano stesso, ne deriva il raggiungimento di una condizione di  disabilita'. Essa indica perdita di funzione mentre la fragilita' uno stato di instabilita' e di rischio di perdita o di ulteriore perdita della funzione, espressione del numero di sistemi fisiologici vicini o al di la' della soglia del compenso omeostatico. Ne deriva che la persona fragile e' quella che ha un aumentato rischio di disabilita' e di morte quale conseguenza di un evento stressante anche di minima entita'.

I markers biologici della fragilita'

L'ipoalbuminemia

- L'albumina serica e' un fattore di rischio indipendente di mortalita' in soggetti anziani
- L'albumina serica rappresenta un predittore di mortalita' a lungo termine tra soggetti non-istituzionalizzati e di mortalita' a breve termine in quelli istituzionalizzati.

Colesterolo

- Bassi livelli di colesterolo sierico possono essere considerati un marker ematologico indipendente di fragilita' nel paziente anziano ospedalizzato
-Rappresenta un predittore di mortalita' in RSA, Ospedale e in comunita'
-Bassi livelli di colesterolo sono associati a compromissione delle funzioni cognitive, all'eta', alla disabilita', all'alta comorbilita', alla politerapia ed alla malnutrizione

Markers pro-infiammatori

-L'alterazione dell'omeostasi metabolica associata ad una over-espressione di marcatori dell'infiammazione -Elevati livelli di IL-6 e TNF-alfa associati a atrofia muscolare e ipostenia in persone funzionalmente autonome -Elevati livelli di IL-6 associati all'insorgenza di disabilita' fisica in soggetti sani al domicilio
-Elevati livelli di markers infiammatori (IL-6, PCR) associati a elevata morbidita' e mortalita' in soggetti anziani

Condizioni associate all'anziano fragile.

La sindrome da immobilizzazione

Detta anche s. ipocinetica o da allettamento, si intende un insieme di segni e sintomi a carico di vari organi ed apparati, che si manifesta quando una persona e' costretta all'immobilita' (a letto o mantenendo un altro tipo di decubito obbligato) per un periodo sufficientemente lungo, indipendentemente dalla causa e/o dalla malattia che l'ha provocata. Possono esserne responsabili diversi fattori predisponenti, quali l'eta', la ridotta attivita' fisica, lo stile di vita, fattori psicologici, un inadeguato supporto sociale correlato allo stile/ambiente di vita. Ricordiamo che il soggetto anziano, anche in presenza di un evento lievemente invalidante, avra' la tendenza a rimanere a letto od in poltrona: rapidamente andra' incontro ad una riduzione della mobilita', cosicche' un equilibrio gia' fragile potra' alterarsi, in quanto le sue riserve funzionali sono ridotte.

Cause di immobilizzazione

Le principali cause d'immobilizzazione nell'anziano sono:

1. PATOLOGIE A CARICO DELL'APPARATO MUSCOLOSCHELETRICO: artriti, osteoartrosi, osteoporosi e fratture. 2. MALATTIE NEUROLOGICHE: ictus, morbo di Parkinson, demenza, neuropatie periferiche. 3. MALATTIE CARDIOVASCOLARI: scompenso cardiaco (dispnea da sforzo), angina da sforzo, arteriopatie obliteranti periferiche (claudicatio intermittens). 4. MALATTIE POLMONARI. a) La riduzione della vista (cataratta, retinopatie, ecc.), patologie a carico dei piedi (ulcere, calli), malnutrizione, gravi malattie sistemiche (ad es. neoplasie), effetti collaterali di farmaci (sonnolenza indotta da ansiolitici, rigidita' muscolare e bradicinesia da neurolettici), comorbidita'. b) La depressione, il timore di cadute e la perdita dell'abitudine al movimento (ad es. per decondizionamento da riposo prolungato a letto dopo malattie acute) c) I fattori socio-ambientali come la solitudine, l'indigenza e la malnutrizione. La presenza di barriere architettoniche (ad es. gradini) e l'assenza di ausili per il movimento (ad es. bastoni o altri tipi di appoggi mobili, calzature apposite, sponde o corrimani appropriatamente posizionati) possono inoltre ostacolare le prestazioni motorie.

ANZIANO ED APPARATO LOCOMOTORE

 L'attivita' fisica e' indispensabile per mantenere il normale funzionamento delle ossa, cartilagini e muscoli. L'immobilizzazione prolungata porta a riduzione della massa (ipotrofia) e della forza muscolare (ipostenia), a cui talvolta si associano le contratture muscolari. In assenza delle sollecitazioni meccaniche intermittenti che si producono normalmente durante il carico, le cartilagini vanno incontro ad una progressiva deformazione, sino a bloccarsi e non permettere alcun movimento. Anche le ossa, quando non sopportano il peso del corpo, diventano piu' fragili (osteoporosi).
 

ANZIANO ED APPARATO CARDIOVASCOLARE

 Una delle piu' temibili complicanze dell'allettamento e' la trombosi venosa profonda; essa e' una condizione caratterizzata dalla formazione di trombi, ovvero coaguli di 7 sangue adesi alla parete del vaso, che possono staccarsi, andare in circolo e ostruire una vena o arteria. Un'altra complicanza riguarda la redistribuzione del flusso sanguigno verso la periferia nel momento in cui si riprende la posizione eretta; questa puo' determinare un calo della pressione, capogiri e senso di debolezza al minimo sforzo. Ancora la cardiopatia ischemica, lo scompenso cardiaco e l'ictus rappresentano insieme all'anemia condizioni assai presenti nel paziente geriatrico. Cuore ischemico in fase di scompenso e broncopatia  cronica riacutizzata con dispnea rappresentano le caratteristiche peculiari di ciascun paziente geriatrico. Le manifestazioni cliniche della cardiopatia ischemica sono fondamentalmente:
- Angina pectoris: e' legata a uno squilibrio transitorio tra domanda e apporto metabolico al miocardio. L'ischemia e' reversibile e non provoca danno anatomico permanente. Nel caso non infrequente in cui l'ischemia miocardica non si associ a sintomi, si parla di ischemia silente
- Infarto miocardico: consegue a un'ischemia miocardica protratta, che porta a danno cellulare irreversibile o necrosi miocardica.
- Cardiopatia ischemica cronica e scompenso
- Aritmie ipocinetiche ed ipercinetiche

 

APPARATO GASTROENTERICO

La posizione supina puo' rendere difficoltosa l'introduzione di cibo e la deglutizione, mentre la mancanza di attivita' fisica riduce il senso di fame e l'appetibilita' del cibo, portando a riduzione dell'apporto di nutrienti. I tempi di transito gastrointestinale sono prolungati e si incorre alla stipsi, sino alla formazione di fecalomi (feci molto dure e difficili da 8 espellere). La stasi di materiale fecale e le modificazioni della flora batterica locale possono causare inoltre fenomeni fermentativi, con conseguente meteorismo e incontinenza fecale. Da segnalare il riflesso torpido della sete e le condizioni di disidratazione che spesso si associano all'impiego di diuretici dell'ansa.
 

APPARATO RESPIRATORIO

 La posizione distesa (supina) provoca una riduzione dell'espansione dei polmoni e un aumento del ristagno di secrezioni bronchiali. Queste due condizioni facilitano l'insorgere di bronchiti e polmoniti.
 

SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE

L'ictus e l'immobilizzazione e' una condizione assai frequente negli anziani, responsabile di immobilizzazione a letto. La prevenzione delle piaghe prevede  quotidianamente un'accurata pulizia cutanea. Il bagno o la doccia devono essere eseguiti tutti i giorni, evitando l'acqua troppo calda. Utilizzare prodotti idratanti ed emollienti per proteggere la cute, come creme, ossido di zinco all'acqua o all'olio, olio di mandorla e olio vitaminizzato. Non utilizzare profumi e talco, che causano secchezza della pelle, nonche' pomate, creme e lozioni oleose, che possono indurre macerazione cutanea. Deve essere effettuata, inoltre, un'accurata igiene dopo ogni minzione ed evacuazione, per prevenire il rischio di infiammazioni e infezioni cutanee ed e' indispensabile stimolare l'uso della padella o del pappagallo.
 

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