Ulcere cutanee croniche

aggiornamento per il medico pratico

LE APPLICAZIONI TERAPEUTICHE DELL'ACIDO IALURONICO E DEGLI AMINOACIDI TOPICI. I RISULTATI DI UNO STUDIO MULTICENTRICO ITALIANO CIRCA L'IMPIEGO DI ACIDO IALURONICO IN FORMULAZIONE IDROGEL

VES e PCR
Il paziente con sepsi
Lesioni della pelle

Il caso clinico.

Un paziente era stato in precedenza ricoverato per una ritenzione acuta di urine, con sospetto carcinoma della prostata. Il paziente torna alla nostra osservazione presentando un emocromo con 45.000 Globuli bianchi, febbre e stato settico: viene visitato e nel giro di un giorno la crasi ematica si attesta a 8 g/dl di emoglobina, a partire da un precedente emocromo con una conta di 10 g/dl di emoglobina. Lo visitiamo, una vistosa piaga da decubito sacrale viene obiettivata. Il paziente è sottoposto a toilette chirurgica, sbrigliando i tessuti necrotici e svuotando un ematoma che si era formato nel frattempo tra di essi. La cavità che ne risulta è zaffata con garze intrise di disinfettante chirurgico. In seguito verranno impiegati idrocolloidi e saranno effettuate regolarmente delle medicazioni. Dopo 4-5 mesi il paziente guarisce.  Sulla base di queste evidenze si è pertanto organizzato uno studio policentrico cha ha coinvolto una trentina di Centri vulnologici italiani, con l'obiettivo di valutare per sei settimane 160 casi di lesioni cutanee croniche, definite "difficili" in quanto in una situazione di stand-by da almeno due mesi; i risultati sono stati decisamente positivi, con oltre il 20 per cento di guarigioni complete e ben 112 casi su 160 (70 per cento) di evidenti miglioramenti.

Sono stati reclutati pazienti con lesioni di ogni tipo enologico, come piaghe da decubito, ulcere flebostatiche e arteriopatiche, piede diabetico, vasculiti, ulcere reumatiche e in corso di connettivopatie (artrite reumatoide, sclerodermia), e sono stati osservati per 6 settimane; i parametri di valutazione includevano la riduzione dell'area di lesione, il risultato clinico, il tempo di cambio di medicazione, il comfort del paziente e il rapporto costo-beneficio. Oltre alla notevole efficacia in termini di rapidità di guarigione e di induzione di produzione di tessuto di granulazione, abbiamo rilevato una significativa riduzione dell'area di lesione nell'arco delle sei settimane e, in caso di guarigione, un sensibile miglioramento qualitativo della cicatrice: il tessuto appariva trofico e ben idratato, insomma, una cicatrice valida ed elastica, scevra dalle caratteristiche del tipico tessuto cicatriziale rigido e fibrotico. Con questa policentrica abbiamo compreso il valore di interattività di miscele a base di acido ialuronico e aminoacidi (Vulnamin), particolarmente nel modulare la flogosi e nell'indurre una più rapida riparazione tissutale, nonché la caratteristica principale: essere un valore aggiunto nel management delle lesioni cutanee croniche, un additivo e non un sostitutivo di medicazione a ormai alcuni anni le formulazioni a base di acido ialuronico e aminoacidi sono entrate nella pratica comune del "wound care" avanzato, eppure continuiamo a ottenere risultati sempre nuovi e sempre più insperati.

Cinque anni fa venne presentata la nostra prima esperienza nell'utilizzo di miscele a base di acido ialuronico e aminoacidi in polvere nella cura delle lesioni cutanee croniche, esperienza peraltro maturata in circa 2 anni di valutazioni, specialmente su piaghe da decubito e ulcere dell'arto inferiore di origine vasculitica o reumatica; i risultati di tale esperienza facevano molto ben sperare e soprattutto ci hanno permesso di comprendere che il letto di ferita doveva essere considerato una vera e propria superficie di scambio, consentendoci quindi di poterlo utilizzare come via di nutrimento per la lesione, apportando perciò alla piaga una notevole quantità di materiale a funzione plastica.

Lesione da decubito calcaneale  ormai necrotizzata, con macerazione dei tessuti: il paziente andrà medicato con ligasano, ma prima il tessuto necrotico va rimosso. La migliore cura, in questo caso, è la prevenzione con talloniera e mettendo un cuscino sotto la gamba per evitare il decubito

 Dopo questa prima esperienza, utilizzando una miscela di acido ialuronico e aminoacidi in polvere, abbiamo valutato l'efficacia dello stesso preparato. Delle prime 70 lesioni trattate abbiamo ottenuto la guarigione in tempi assolutamente ragionevoli nel 90 per cento dei casi (63 lesioni), con un solo risultato negativo (meno di 1,5 per cento) e 4 casi di drop-out per dolore (5,7 per cento); questi risultati erano stati presentati al Congresso Nazionale AIUC (Associazione Italiana Ulcere Cutanee) del 2005 tenutosi a Torino.

I RISULTATI DI UNO STUDIO MULTICENTRICO ITALIANO

 Sulla base di queste evidenze si è pertanto organizzato uno studio policentrico cha ha coinvolto una trentina di Centri vulnologici italiani, con l'obiettivo di valutare per sei settimane 160 casi di lesioni cutanee croniche, definite "difficili" in quanto in una situazione di stand-by da almeno due mesi; i risultati sono stati decisamente positivi, con oltre il 20 per cento di guarigioni complete e ben 112 casi su 160 (70 per cento) di evidenti miglioramenti. Sono stati reclutati pazienti con lesioni di ogni tipo enologico, come piaghe da decubito, ulcere flebostatiche e arteriopatiche, piede diabetico, vasculiti, ulcere reumatiche e in corso di connettivopatie (artrite reumatoide, sclerodermia), e sono stati osservati per 6 settimane; i parametri di valutazione includevano la riduzione dell'area di lesione, il risultato clinico, il tempo di cambio di medicazione, il comfort del paziente e il rapporto costo-beneficio.

Oltre alla notevole efficacia in termini di rapidità di guarigione e di induzione di produzione di tessuto di granulazione, abbiamo rilevato una significativa riduzione dell'area di lesione nell'arco delle sei settimane e, in caso di guarigione, un sensibile miglioramento qualitativo della cicatrice: il tessuto appariva trofico e ben idratato, insomma, una cicatrice valida ed elastica, scevra dalle caratteristiche del tipico tessuto cicatriziale rigido e fibrotico. Con questa policentrica abbiamo compreso il valore di interattività dell'acido ialuronico e dell'idrocolloide, particolarmente nel modulare la flogosi e nell'indurre una più rapida riparazione tissutale, nonché la caratteristica principale: essere un valore aggiunto nel management delle lesioni cutanee croniche, un additivo e non un sostitutivo di medicazione. La versatilità dell'idrocolloide con acido ialuronico (vulnamin) può essere apprezzata valutando i diversi tipi di medicazione secondaria utilizzati, senza peraltro interferire nel risultato finale né influenzare in alcun modo i tempi di guarigione; si possono utilizzare indifferentemente, come medicazione secondaria, garze grasse, garze e medicazioni antibatteriche, idrocolloidi e schiume di poliuretano. Sotto il profilo costi-benefici possiamo solo rammentare che i costi di gestione di una lesione di medie dimensioni sono di circa 3,50 euro: calcolando un cambio medicazione a giorni alterni, il costo giornaliero di gestione (inclusa la medicazione secondaria) è di circa 1,75 euro, quindi poco più di cinquanta euro mensili. Una piaga dalle dimensioni di circa 25 cm2 (5x5 cm) dovrebbe essere medicata con una quantità di Vulkamin  crema pari alla metà circa della quantità di dentifricio che si userebbe normalmente per lavarsi i denti, mentre la polvere dovrebbe creare una sottilissima coltre che fa trasparire il tessuto sottostante. Un'altra caratteristica della miscela è l'ipertonicità, e quindi la capacità di indurre l'autolisi dei tessuti non vitali e la detersione del fondo di lesione, azione tipicamente di pertinenza degli idrogel. Partendo proprio da questo presupposto si è pensato di creare un gel a base di acido ialuronico e aminoacidi che potesse consentire due azioni in contemporaneità: lo sbrigliamento dei tessuti necrotici e lo sviluppo di tessuto di granulazione. I risultati preliminari in termini d'efficacia di sbrigliamento sono stati comunicati al Congresso Europeo EWMA (European Wound Management Association) tenutosi a Lisbona, in Portogallo, nel maggio 2008, mentre quelli riguardanti le azioni di idratazione delle lesioni asciutte e di sblocco di quelle "non deterse e bloccate" sono stati esposti all'ultimo Congresso Nazionale AIUC che si e' tenuto a Firenze lo scorso settembre. Abbiamo rilevato una riduzione d'area in tutti i tipi di lesione trattati superiore al 10 per cento entro 9-12 giorni, con un'attivita' di sbrigliamento completata.

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