Morbillo, parotite e rosolia

cfr  La terapia con immunoglobuline
Immunoprofilassi e vaccinoprofilassi anti HBV ed HAV
Vaccinazione antitetanica
Vaccinazione antidifterica

Il vaccino combinato per morbillo, parotite e rosolia (vaccino MPR) è stato introdotto con l'intento di debellare la rosolia (e la sindrome da rosolia congenita), il morbillo e la parotite. In Italia è disponibile anche il singoli vaccino per il morbillo. Ogni bambino dovrebbe ricevere 2 dosi di vaccino MPR prima dell'inizio del primo ciclo scolastico se non ci sono controindicazioni importanti. Dovrebbe essere somministrato anche in caso di morbillo, parotite o rosolia pregressi. La prima dose va somministrata al 13° mese di età; la seconda dose prima dei 6 anni. Nel caso in cui sia necessario ottenere l'immunità nel più breve tempo possibile (per esempio durante un'epidemia di morbillo), può essere somministrata una seconda dose di vaccino 1 mese dopo la prima dose; se la seconda dose è somministrata prima dei 18 mesi di età, il bambino dovrebbe ricevere comunque la dose di routine precedente l'inizio della scuola secondo il calendario vaccinale. I bambini che si presentano per il richiamo prescolastico e che non hanno ricevuto la prima dose di vaccino possono ricevere le 2 dosi a 3 mesi di intervallo. Il vaccino MPR può anche essere proposto alla fine della scuola dell'obbligo o all'inizio delle scuole superiori ai soggetti che non hanno ricevuto entrambe le dosi. I giovani adulti trattati nell'infanzia con una singola dose di vaccino combinato richiedono una seconda dose per l'ottenimento della protezione completa. Il vaccino può essere usato per proteggere contro la rosolia le donne sieronegative in età fertile; inoltre, dovrebbero essere vaccinati i soggetti non immunizzati che lavorano in ambito sanitario e che potrebbero esporre al rischio di rosolia (o di morbillo) donne gravide.

Il vaccino MPR potrebbe anche essere offerto dopo il parto alle donne non precedentemente vaccinate e sieronegative. La vaccinazione pochi giorni dopo il parto è importante nell'ambito della prevenzione delle malformazioni congenite. Infatti, il 60% delle anomalie congenite dovute a rosolia viene riscontrato in figli di donne multipare. Il vaccino può essere indicato anche per gli immigrati di età superiore a quella normalmente prevista per la vaccinazione. Il vaccino MPR può essere utilizzato per ridurre la diffusione delle epidemie di morbillo e proposto per i bambini a rischio sopra i 6 mesi di età esposti al con tatto con un malato, entro 3 giorni dalla avvenuta espo-sizione; questi bambini dovrebbero ricevere comunque la vaccinazione di routine secondo il calendario vaccinale. Va considerata la possibilità di somministrare immunoglobuline normali ai bambini di età compresa tra 6 e 9 mesi che vivono a contatto con un malato. Il vaccino MPR non è indicato per la profilassi post esposizione a parotite o rosolia, in quanto la risposta anticorpale è troppo lenta per una profilassi efficace. Tra gli effetti avversi, malessere, febbre o rash cutaneo si possono manifestare, per circa 2-3 giorni, a una settimana circa dalla prima somministrazione del vaccino. I genitori dovrebbero ricevere informazioni sulle misure da adottare in caso di febbre (compreso l'uso di paracetamolo). E' possibile l'insorgenza di convulsioni febbrili, di solito non oltre 6-11 giorni dalla vaccinazione. Talvolta si osserva tumefazione delle parotidi, in genere verso la terza settimana e, raramente, artropatia 2 o 3 settimane dopo la vaccinazione. Gli effetti indesiderati sono in genere molto meno frequenti dopo la seconda som-ministrazione di vaccino.  Di rado si è avuta segnalazione di porpora trombocitopenica idiopatica in seguito alla vaccinazione, in genere dopo 6 settimane dalla prima dose.

Il rischio di sviluppare porpora trombocitopenica è molto più basso di quello associato a un'infezione da morbillo o rosolia. Sarebbe bene effettuare un test sierologico prima della seconda dose di vaccino ai bambini che hanno sviluppato porpora trombocitopenica idiopatica entro 6 settimane dalla prima dose; se i risultati suggeriscono un'immunizzazione incompleta verso i 3 virus si raccomanda la somministrazione del richiamo. Con il vecchio vaccino Urabe per la parotite, non più utilizzato, sono stati descritti casi di meningite asettica (rari e con recupero completo); non sono stati segnalati casi con il vaccino antiparotite Jeryl Lynn ora utilizzato. Non c'è un legame tra vaccino MPR e malattie intestinali o autismo. I bambini con manifestazioni post vaccinazione non sono contagiosi. Le controindicazioni al vaccino MPR includono:
• bambini e adulti con immunodepressione grave (per informazioni relative a pazienti con AIDS ;
• bambini trattati con un altro vaccino vivo per iniezione nelle ultime 4 settimane;
• bambini con storia di reazione anafilattica a eccipienti come gelatina o neomicina;
• se somministrato a donne, rimandare il concepimento per almeno un mese.
E' bene evitare la vaccinazione per la rosolia durante la gravidanza. Tuttavia, se il vaccino viene inavvertitamente somministrato durante la gravidanza non è raccomandata la sua interruzione. Numerosi studi non hanno infatti trovato prove che la vaccinazione per la rosolia nelle prime fasi della gravidanza sia associata a un danno fetale. Per le controindicazioni generali. I bambini con una storia personale o familiare di convulsioni febbrili dovrebbero essere comunque trattati con il vaccino MPR, informando i genitori sulla possibilità che si manifesti una reazione febbrile. Se la situazione neurologica è in via di peggioramento, la vaccinazione deve essere rimandata fino alla stabilizzazione. Il medico dovrebbe consultare uno specialista prima di decidere di evitare la vaccinazione; sembra che il vaccino MPR possa essere somministrato senza rischi anche in bambini che abbiano avuto reazioni anafilattiche a cibi che contengono uova (il rifiuto di mangiarle per un gusto personale non va considerato una manifestazione allergica).

Immunoglobuline normali

Per quanto riguarda il morbillo, le immunoglobuline normali possono essere somministrate per prevenire o attenuare un attacco in pazienti senza un'immunità adeguata. Adulti e bambini con immunità compromessa che hanno avuto contatti dovrebbero ricevere immunoglobuline normali appena possibile. Le immunoglobuline sono molto efficaci se somministrate entro 72 ore dall'esposizione, ma possono essere efficaci anche se date entro 6 giorni. Nel caso di somministrazione per via endovenosa, una dose di 100 mg/kg nelle 3 settimane precedenti l'esposizione al morbillo dovrebbe prevenire l'insorgenza della malattia. La somministrazione intramuscolare di immunoglobuline normali va presa in considerazione per i seguenti soggetti se entrati in contatto con un caso certo di morbillo o con persone esposte a un'epidemia locale:
• donne gravide non immunizzate;
• neonati sotto i 9 mesi.
Soggetti con immunità normale che non appartengono alle categorie sopra indicate e che non sono stati completamente immunizzati contro il morbillo possono ricevere il vaccino MPR per la prevenzione dopo esposizione al morbillo. Per quanto riguarda la rosolia, le immunoglobuline somministrate per via intramuscolare dopo l'esposizione non sono in grado di prevenire l'infezione nei contatti non immuni e non sono quindi consigliate per la protezione di donne in gravidanza esposte alla rosolia. Possono tuttavia ridurre le probabilità di manifestazioni cliniche dell'infezione e quindi anche i rischi per il feto. Dovrebbero essere utilizzate solo se c'è l'intenzione di portare a termine la gravidanza e in tal caso vanno somministrate non appena avvenuta l'esposizione. E' quindi essenziale un follow up sierologico.

POSOLOGIA

Immunoglobuline normali: profilassi del morbillo, bambini sotto l'anno, 250 mg; 1-2 anni, 500 mg; dai 3 anni, 750 mg; per ridurre la gravità di un attacco, bambini sotto l'anno, 100 mg; sopra l'anno, 250 mg. Rosolia in gravidanza, prevenzione delle manifesta-zioni cliniche, 750 mg;
 Immunoglobuline normali
Per quanto riguarda il morbillo, le immunoglobuline normali possono essere somministrate per prevenire o attenuare un attacco in pazienti senza un'immunità adeguata. Adulti e bambini con immunità compromessa che hanno avuto contatti dovrebbero ricevere immunoglobuline normali appena possibile. Le immunoglobuline sono molto efficaci se somministrate entro 72 ore dall'esposizione, ma possono essere efficaci anche se date entro 6 giorni. Nel caso di somministrazione per via endovenosa, una dose di 100 mg/kg nelle 3 settimane precedenti l'esposizione al morbillo dovrebbe prevenire l'insorgenza della malattia. La somministrazione intramuscolare di immunoglobuline normali va presa in considerazione per i seguenti soggetti se entrati in contatto con un caso certo di morbillo o con persone esposte a un'epidemia locale:
• donne gravide non immunizzate;
• neonati sotto i 9 mesi.
Soggetti con immunità normale che non appartengono alle categorie sopra indicate e che non sono stati completamente immunizzati contro il morbillo possono ricevere il vaccino MPR per la prevenzione dopo esposizione al morbillo. Per quanto riguarda la rosolia, le immunoglobuline somministrate per via intramuscolare dopo l'esposizione non sono in grado di prevenire l'infezione nei contatti non immuni e non sono quindi consigliate per la protezione di donne in gravidanza esposte alla rosolia. Possono tuttavia ridurre le probabilità di manifestazioni cliniche dell'infezione e quindi anche i rischi per il feto. Dovrebbero essere utilizzate solo se c'è l'intenzione di portare a termine la gravidanza e in tal caso vanno somministrate non appena avvenuta l'esposizione. E' quindi essenziale un follow up sierologico.

POSOLOGIA

Immunoglobuline normali: profilassi del morbillo, bambini sotto l'anno, 250 mg; 1-2 anni, 500 mg; dai 3 anni, 750 mg; per ridurre la gravità di un attacco, bambini sotto l'anno, 100 mg; sopra l'anno, 250 mg. Rosolia in gravidanza, prevenzione delle manifestazioni cliniche, 750 mg;

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