FLUTTER ATRIALE

Il flutter atriale è un'aritmia caratterizzata da un'attivazione atriale regolare e rapida con una frequenza generalmente compresa tra i 240 e i 300/m'. La risposta ventricolare, cioè il numero di impulsi atriali che raggiungono i ventricoli, dipende dal filtro esercitato dal nodo atrio-ventricolare, che  impedisce che la frequenza ventricolare raggiunga livelli troppo elevati. Generalmente la conduzione atrio-ventricolare avviene con un rapporto 2:1 (solo un impulso atriale su due è condotto ai ventricoli) ma talora può presentare rapporti di conduzione diversi (3:1, 4:1, 3:2).
L'incidenza del flutter atriale nella popolazione generale è stimata in 88 su 100.000 abitanti. Molto spesso il flutter atriale si associa a fibrillazione atriale; la maggior parte dei casi si verifica in presenza di una condizione predisponente o di una malattia cardiaca strutturale.
In genere il flutter atriale si presenta in pazienti con:
1) cardiopatia con dilatazione atriale (scompenso cardiaco congestizio, valvulopatia mitralica e tricuspidale);
2) processi infiammatori a carico degli atri;

3) processi infiltrativi atriali (amiloidosi ecc.);
4) interventi cardiochirurgici ( malattie congenite, ischemica,valvolare etc);
5) effetto iatrogeno da farmaci e/o ablazione TC per la fibrillazione atriale;
6) altre malattie concomitanti: pericardite, insufficienza respiratoria;
7) Senza causa apparente.

Elettrogenesi

Il meccanismo elettrogenetico del flutter atriale è il rientro. Si tratta, nelle forme tipiche, di un circuito posto nell'atrio destro, delimitato dall'anello tricuspidalico, dalla crista terminalis e dalla valvola di Eustachio. Il fronte d'onda può percorrere il circuito in:

a) direzione antioraria (flutter comune)
b) oraria (flutter non comune) dando luogo a due quadri diversi da un punto di vista dell'Elettrocardiogramma. La zona critica per l'innesco ed il mantenimento dell'aritmia è rappresentata dall'istmo cavo-tricuspidale, compreso fra l'anulus della tricuspide e l'orificio della vena cava inferiore. Sono possibili altri macrocircuiti di rientro sia nell'atrio destro che in quello sinistro; quando la sede del circuito è diversa da quella classica, il flutter atriale viene definito atipico

In sintesi:

La diagnosi si attua leggendo l'elettrocardiogramma :
- forma tipica
a) comune: onde atriali " F" asimmetriche - negative nelle derivazioni inferiori
b) non comune: onde atriali "F" simmetriche - prevalentemente positive nelle derivazioni inferiori
 
- forma atipica

 assenza delle onde atriali "F"


Il flutter atriale ha un' incidenza 2-5 volte più alta nei maschi rispetto alle donne, per quanto la valutazione della sua reale incidenza è incerta poiché l'aritmia spesso evolve in fibrillazione atriale. Si tratta usualmente di un'aritmia non minacciosa per la vita, con sintomi molto variabili in relazione alla frequenza ventricolare ed alla condizione cardiocircolatoria sottostante. Il flutter atriale se non trattato tende a divenire persistente, è poco sensibile ai farmaci antiaritmici comunemente usati per la fibrillazione atriale (di classe I e III).
Il flutter atriale viene distinto, a secondo della camera in cui origina, in flutter atriale destro e flutter atriale sinistro
Il flutter atriale destro viene a sua volta distinto in due sottogruppi:
Flutter atriale destro istmo dipendente e Flutter atriale destro non istmo dipendente.
Il flutter atriale istmo dipendente viene distinto ancora in due forme:
1) Flutter antiorario comune
2) Flutter orario non comune
ll flutter atriale destro istmo dipendente è il flutter atriale di più frequente riscontro nella pratica clinica (80-90% dei flutter atriali). La diagnosi nella maggior parte dei casi è elettrocardiografica. All' elettrocardiogramma di superficie (ECG) del flutter atriale istmo-dipendente sono tipiche le onde di flutter (F) negative (a denti di sega) nelle derivazioni inferiori (DII, DIII, aVF), bifasiche di basso voltaggio in I e aVL e positive in V1 e transizione in negative in V5-V6.

L' elettrogenesi di questa aritmia si basa su un circuito di rientro in atrio destro, favorito da strutture anatomiche che, formando barriere, favoriscono la progressione preferenziale dello stimolo con fronte d'onda rientrante: posteriormente la valvola di Eustachio e la Cresta Terminalis; anteriormente l'anello tricuspidalico. All'interno di questo corridoio il fronte d'onda procede in senso antiorario: verso l'alto (cranialmente) lungo la parete settale verso il tetto atriale per poi ridiscendere (caudalmente ) lungo la parete laterale. In basso il fronte d'onda si incunea (talvolta rallentando) in una strettoia (istmo) formata dall'anello tricuspidalico anteriormente e posteriormente dallo sbocco della cava inferiore in atrio destro. L'ampiezza dell' istmo varia da 1 a 3 cm e rappresenta la parte più aggredibile dell'intero circuito: l'interruzione della conduzione dell'impulso nell' "istmo cavo tricuspidalico" mediante applicazione di energia di radiofrequenza, rappresenta l'unica terapia efficace del flutter atriale istmo dipendente.

 

QUADRO CLINICO

I sintomi del flutter atriale sono simili a quelli della fibrillazione atriale e dipendono in larga misura dalla frequenza ventricolare: il disturbo più comune è la palpitazione, ma possono anche verificarsi vertigini, dispnea, debolezza, e raramente angina o sincope. Il paziente con flutter atriale può essere totalmente asintomatico. L'insorgenza dell'aritmia può peggiorare acutamente una condizione cardiocircolatoria fino a quel momento stabile per cui il paziente può riferire cardiopalmo talora insopportabile; dispnea da sforzo (per l'incremento eccessivo della frequenza cardiaca) o persino dispnea a riposo; angina pectoris in caso di ridotta riserva coronarica; sintomi da insufficienza cardiaca manifesta (edemi declivi, oliguria, ortopnea, astenia ed altro).  Il flutter atriale si presenta all'ECG con una serie di onde atriali (onde F) regolari, a frequenza intorno a 300 al minuto; il numero dei complessi ventricolari è quasi sempre minore, dato che solo alcuni impulsi atriali vengono condotti ai ventricoli. In base alla morfologia delle onde F, il flutter si distingue in tipico ed atipico.
Nel flutter atriale tipico le onde F hanno un aspetto a dente di sega, e si susseguono senza interruzione, non essendo separate da linea isoelettrica; nel flutter atipico, invece, le onde F non hanno morfologia a denti di sega e sono separate da linea isoelettrica. Nel flutter tipico comune (antiorario) le onde F sono negative nelle derivazioni inferiori (II, III, aVF) e positive in V1, mentre nella forma non comune (oraria) hanno polarità positiva nelle derivazioni inferiori e negativa in V1.
 

TRATTAMENTO

Il trattamento del flutter atriale può avere come scopo:

a) il mantenimento di una frequenza ventricolare non troppo elevata

b)l'interruzione dell'aritmia.

Per controllare la frequenza possiamo usare dei farmaci che controllano la conduzione atrio-ventricolare ed il periodo refrattario della cellula cardiaca. I calcioantagonisti e i beta-bloccanti sono farmaci di prima scelta per rallentare la frequenza ventricolare, poiché essi aumentano la refrattarietà del nodo A-V e quindi diminuiscono il numero degli impulsi atriali che raggiungono i ventricoli. Per far cessare il flutter atriale e ripristinare il ritmo sinusale, viene comunemente impiegata l'ibutilide somministrata per via endovenosa .  Un altro metodo efficace per interromper il flutter è la cardioversione elettrica.  Come per la fibrillazione, anche i pazienti con flutter atriale che dura da più di 48 ore richiedono un opportuno periodo di scoagulazione. Anche la stimolazione elettrica atriale può efficacemente porre fine al flutter; essa si esegue con un elettrocatetere introdotto nell'atrio destro per via venosa oppure con un elettrodo inserito nell'esofago e posto a stretto contatto con l'atrio sinistro, che si trova in immediata continuità con l'esofago. Gli stimoli elettrici ad elevata frequenza, erogati da un apposito stimolatore, possono far cessare il flutter perché rendono refrattaria una parte del circuito di rientro, impedendo l'ulteriore progressione dell'impulso e quindi il perpetuarsi dell'aritmia.
E' possibile curare il flutter atriale radicalmente, rendendo inagibile in modo definitivo il circuito di rientro mediante un intervento di ablazione transcatetere. Nel flutter tipico l'ablazione viene eseguita inserendo un elettrocatetere nel cuore destro ed inducendo, con erogazioni di energia a radiofrequenza, una lesione stabile a livello dell'istmo cavo-tricuspidalico. Quando questo tessuto diventa incapace di condurre l'impulso, l'aritmia non può più essere scatenata per l'impossibilità che l'impulso percorra il circuito, una parte del quale è divenuta ineccitabile in seguito al trattamento.
 

Cardioversione acuta (IV) e prevenzione in cronico


Classe IC
Flecainide 1-2 mg/Kg IV in 5 min 50-150 mg 2x die seguiti da 0.15-0.25 mg/kg/h
Propafenone 1-2 mg/Kg IV in 5 min 150-300 mg 3x die seguiti da 0.007 mg/kg/min
in 2 ore (max 560 mg/die)

Classe III
Amiodarone 5-7 mg/Kg IV in 10 min 200-800 mg die seguiti da 1500 mg/24 ore

Sotalolo 80-240 mg 2x die 31-85%
 

TRATTAMENTO IN ACUTO ED IN CRONICO PER IL CONTROLLO DELLA FREQUENZA CARDIACA
 

Trattamento in acuto e cronico per contrllo della frequenza nel flutter

Beta-Bloccanti   in  trattamento acuto in cronico
Metoprololo 5 mg IV ogni 5 min sino a 15 mg 10-120 mg 3x die
Propranololo 1-8 mg IV (1 mg ogni 2 min.)   50-100 mg 2x die
Atenololo 5 mg IV in 5 min, rep. dopo 10 min        25-100 mg die
  Nadololo 20-120 mg die
 
Calcioantagonisti  
Verapamil 5-20 mg IV ogni 30 min oppure 0.005 mg/Kg/min in infusione
 
120-360 mg die
Diltiazem 0.25-0.35 mg/Kg IV seguiti da 0.12-0.30 mg/Kg/h
 
120-360 mg die
Digitale 0.75-1.5 mg suddiviso in
3-4 dosi nell'arco di 12-24 ore
 
 0.125-0.5 mg die



LA CARDIOVERSIONE ELETTRICA TRANSTORACICA (CVE)

Si attua in primis nelle situazioni di instabilità emodinamica, altrimenti è un intervento di seconda scelta conseguente all'insuccesso o all'impossibilità di un ripristino farmacologico del ritmo. E' una tecnica combinata: è richiesto un intervento combinato dell'Internista-Cardiologo-Anestesista, da effettuare normalmente presso l'Unità Coronarica

Indicazione alla CVE :
** se la frequenza cardiaca non è controllabile farmacologicamente
** se precedenti tentativi farmacologici sono falliti
* se instabilità emodinamica (ipotensione, angina, insuff. cardiaca)

Modi di intervento :
Anamnesi, Esame obiettivo
ECG , Rx torace
Esami ematochimici (elettroliti, creatinina, INR in range da 4 settimane)
Escludere intossicazione digitalica!

Anestesia generale
* DC Shock sincronizzato su onda R : raccomandato 200J -> 200J -> 360J
nota : In caso di sovrappeso (> 80 Kg) da iniziare con energia > 200 J

Dopo la CVE :

* monitoraggio ECG e parametri vitali per 4 ore
* rivalutazione anestesiologica
* avvio di *terapia medica per evitare la recidiva, inclusi farmaci per controllo della FC


Ulteriori alternative alla cardioversione farmacologica o elettrica di competenza
cardiologica :
- cardioversione elettrica endocavitaria a bassa energia (TAD)
- ablazione NAV + pace-maker

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