Le manifestazioni cliniche di uno stato morboso sono costituite dall'insieme delle modificazioni anatomo-funzionali da esse prodotte sui singoli organi e sull'organismo in toto; esse si distinguono in sintomi soggettivi o meglio semplicemente "sintomi". Essi sono costituiti dall'insieme dei disturbi accusati dal paziente e raggruppati nell'anamnesi e sintomi obbiettivi o meglio "segni", che vengono rilevati con l'esame obbiettivo e con le indagini laboratoristiche e strumentali. Di solito è dal complesso dell'indagine anamnestica e di quella obbiettiva che scaturisce la diagnosi e, pertanto, è ovvio come la ricerca e lo studio dei vari sintomi e segni debba essere condotta con scrupoloso impegno.
Premesso che la divisione schematica dell'esame del malato ha uno scopo puramente didattico, tuttavia è senz'altro consigliabile seguire una metodologia standardizzata, al fine di raccogliere in modo ordinato e compiuto le varie manifestazioni morbose che egli presenta.
Cominciando dall'indagine anamnestica, questa è rivolta ad indagare circa i precedenti familiari del malato, gli aspetti e le fasi della vita fisiologica, per passare poi alla vita patologica più remota ed infine a quella patologia attuale.
L'anamnesi è un processo conoscitivo che richiede da parte del medico, oltre che conoscenza della patologia, anche esperienza clinica e doti psicologiche e da parte del paziente piena disponibilità alla collaborazione; il grado e la validità di questa collaborazione variano in misura del livello intellettivo, del grado di cultura e della reattività emotiva.
Da questi vari fattori, infatti, dipendono la rievocazione che il paziente fa degli episodi morbosi pregressi, la esposizione più o meno precisa e fedele dei sintomi che accusa, la valutazione della loro entità, la risposta alle domande ed alle chiarificazioni che il medico via via gli pone nel corso dell'esame, nel tentativo di pervenire ad un inquadramento della forma morbosa e ad una differenziazione diagnostica.
L'indagine anamnestica per consuetudine si suole condurre secondo il seguente
ordine:
1) generalità: si raccolgono, anzitutto, i dati anagrafici del paziente,
ivi compresi il luogo di nascita e quello di residenza, l'età, lo stato civile,
la professione esplicata in passato e in atto;
2) anamnesi familiare: ci si informa sullo stato di salute, sulle malattie
e sulle eventuali cause di morte dei familiari (nonni, zii, genitori, fratelli),
specificando se essi hanno sofferto di affezioni a carattere ereditario (diabete,
gotta, ipertensione arteriosa, malattie nervose e mentali, allergopatie, emofilia,
talassemia, favismo, porfirie, ecc.) o contagiose;
3) anamnesi personale.
Questa si distingue in:
Consiste nella raccolta dei dati riferentisi alle principali fasi della vita: nascita (modalità del parto, peso corporeo alla nascita), tipo di allattamento, accrescimento corporeo (ponderale e staturale), epoca della dentizione, della deambulazione, dello sviluppo del linguaggio e della pubertà; scolarità.
Nelle donne: epoca del menarca, caratteri dei cicli mestruali (durata, regolarità,
dismenorrea), uso di contraccettivi, epoca della menopausa.
Nell'uomo: se ha prestato servizio militare ed eventuale causa di esonero.
Epoca dell'eventuale matrimonio; condizioni di salute del coniuge, numero globale
delle gravidanze e di quelle condotte a termine, epoca degli aborti, modalità del
parto (a termine o prematuro, eutocico o distocico), allattamento; sesso, età e
condizioni di salute dei figli viventi.
Abitudini di vita: tipo di alimentazione, regolarità dei pasti e del riposo, attività
fisica (tipo, entità e regolarità o meno con cui viene svolta) uso di sostanze voluttuarie
(alcoolici, caffè, tabacco), farmaci (lassativi, anticonvulsivanti, analgesici,
ansiolitici, sonniferi, ecc.).
Funzioni fisiologiche: appetito, digestione, sete e introduzione di liquidi, comportamento dell'alvo e della diuresi, sonno, attività sessuale;
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Segno di GREY-TURNER |
In ordine cronologico, dalla nascita a prima della malattia attuale:
- malattie infettive dell'infanzia (morbillo, varicella, scarlattina, pertosse,
difterite, malattia reumatica, ecc.);
- altre malattie infettive (con riferimento al decorso e alla gravita, nonché alla
convalescenza), in modo da poter ricavare elementi circa la suscettibilità ad ammalare,
la eventuale predisposizione di organo, eventuali complicanze, postumi e sequele,
e circa la capacità reattiva dell'organismo; eventuali episodi, morbosi, febbrili
o meno, non etichettati e disturbi di varia natura;
- malattie parassitarie;
- allergopatie (rinite e congiuntivite allergica, asma bronchiale, allergie alimentari,
reazioni da farmaci, malattie da siero, ecc.);
- traumi, interventi chirurgici ed eventuali complicanze, postumi e sequele;
- malattie veneree (sifilide, blenorragia);
- situazione immunitaria: vaccinazioni profilattiche.
patologie importanti, es. diabete mellito, malattie
cardiovascolari, malattie del sistema nervoso centrale, malattie
dell'apparato escretore, neoplasie, pancreatite, malattie autoimmuni, uso
di sostanze, avvelenamenti, malattie psichiatriche.
Ricordiamoci che fra gli "eventi sentinella" studiati a proposito del "risk management" è previsto che un paziente, specie se oncologico e con storia di depressione del tono dell'umore, tenti il suicidio in ospedale che rappresenta un momento di ulteriore stress e la conferma della malattia.
Il medico si pone in relazione col paziente come un fratello maggiore che
ascolta "col cuore" il paziente, non come un burocrate ed un "operaio"
dell'azienda sanitaria alla catena di montaggio ospedaliera, così come ci
vogliono !
Nella pagina foto del segno di Grey Turner, in un paziente con pancreatite severa.
Si riferisce alla descrizione dei disturbi che il paziente accusa al momento attuale o epicrisi, cioè perchè si è presentato in reparto o in ambulatorio?
Non sempre si può tracciare un taglio netto tra anamnesi remota e recente, in quanto
la sintomatologia in atto può presentare rapporti più o meno diretti con la fenomenologia
pregressa.
I sintomi riferiti dal paziente possono orientare senz'altro sull'apparato od organo sofferente o risultare del tutto aspecifici. Occorre precisare: epoca e modalità di comparsa dei disturbi presemi; carattere continuo o periodico dei disturbi; eventuale sintomatologia collaterale;
eventuale rapporto con atti fisiologici (pasto, defecazione, minzione, riposo a letto o stazione eretta, ecc.).
Così, in caso di sintomatologia dolorosa, occorre precisare in quali circostanze essa compare, la sede, l'irradiazione, i suoi caratteri (continuo o no, se va incontro a fenomeni parossistici) il tipo (gravativo, costrittivo, trafittivo, urente, ecc.), la circostanza in cui compare o scompare (digiuno, pasto, defecazione, posizione del corpo, ecc.).
Presenza o
meno di febbre e sue caratteristiche. è questa la parte dell'anamnesi in cui occorre
essere il più possibile circostanziati, facendo espresso riferimento ai dati di
maggiore rilievo anche se negativi: non febbre, non compromissione dello stato generale
o di funzioni fisiologiche (appetito, digestione, defecazione, diuresi, ecc.), non
sintomatologia dolorosa, ecc.
Prima di concludere l'interrogatorio occorre chiedere al paziente se egli ricorda di soffrire di altri disturbi, che a volte possono essere essenziali per chiarire la diagnosi, ponendogli anche delle specifiche domande che riguardano i vari apparati: ad esempio, se accusa cefalea, tosse, espettorato, facile stancabilità, se la sera andando a letto ha notato edemi declivi, se ha bisogno di dormire con più guanciali, se la notte si sveglia più volte per mingere, se accusa bruciore alla minzione, se disturbi gastroenterici, se si sottopone a surmenage fisico od intellettivo, se ha delle preoccupazioni nell'ambito familiare (sul piano affettivo, economico o sanitario) o nell'ambito lavorativo, ecc. è bene informarsi se il paziente si è già sottosposto precedentemente a visite o ad accertamenti diagnostici ed a cure (di quali medicamenti ha fatto uso, per quanto tempo e con quali risultati).
Non va trascurato, infine, se esiste intolleranza medicamentosa o alimentare, precisando verso quali farmaci o alimenti e con quale tipo di manifestazione. Per esempio nella foto si evidenzia un paziente con "lingua nigra pilosa".
E' bene approfondire l'indagine sul piano psicologico secondo il seguente schema: relazioni interpersonali nell'ambito familiare durante l'infanzia, adattamento scolastico, comportamento nel periodo dell'infanzia e della pubertà; matrimonio: aspettativa, rapporto coniugale; attuale rapporto tra i membri della famiglia e con quelli del nucleo di provenienza, rapporti nell'ambiente di lavoro.
Un particolare riferimento va riservato alle relazioni sociali, alla situazione economica ed a quella familiare e domiciliare; ciò assume particolare rilevanza nell'anziano, in quanto le modificazioni del nucleo familiare o alterazioni nei rapporti tra congiunti o il trasferimento di residenza possono in modo notevole influire sulla sua dinamica psichica.
Inoltre, non va mai trascurata l'anamnesi lavorativa: occupazioni pregresse e quella attuale, facendo riferimento ad eventuali rischi professionali (esposizione a polveri, sostanze chimiche, agenti fisici in genere); se svolge un lavoro autonomo o dipendente (parcellizzato, con turni notturni, ecc.) e se ha problemi di adattamento al lavoro. è bene anche informarsi circa l'impiego del tempo libero che fa il paziente; ciò serve ad avere un quadro più compiuto dei tratti del carattere del paziente e dei suoi interessi extralavorativi ed avere anche dei ragguagli circa il dispendio energetico globale. Un esplicito e dettagliato riferimento va fatto, inoltre, all'anamnesi farmacologica, cercando di conoscere le medicine che il paziente assume o ha assunto di recente, in rapporto anche alla non rara possibilità di reazioni indesiderate da farmaci (danno iatrogeno attuale).
L'insorgenza di danni causati dall'uso di farmaci si è anzi fatto sempre più frequente, anche in rapporto alla continua immissione in commercio di nuovi ed assai attivi farmaci. L'effetto nocivo può essere prevedibile (in rapporto al dosaggio) o non prevedibile e questo può dipendere da intolleranza, per idiosincrasia o per ipersensibilità, la quale ultima può essere immediata, precoce o tardiva.
Effetti collaterali nocivi possono intervenire anche per interazione con altri farmaci. Questa evenienza, ad esempio, è ancora più facile ad avverarsi negli anziani, che a causa della maggiore incidenza della patologia degenerativa e quindi a carattere cronico sono spesso portati ad abusare nell'assunzione di farmaci (spesso di propria iniziativa, in via occasionale o abitudinaria).
D'altra parte è facile verificarsi nell'età inoltrata una modificata farmacocinetica e farmacodinamica, che ha l'effetto di prolungare la vita media dei farmaci e quindi di favorire le occasioni di interazioni.
Il danno iatrogeno può estrinsecarsi assai variamente, con febbre, reazioni allergiche, ittero, malassorbimento, anemia emolitica, trombocitopenia, mielopatie invotutive, danno renale, manifestazioni cardiache e neuro-psichiatriche, ecc. In sede di anamnesi va ancora chiesto se lo studio o il lavoro viene svolto con profitto, se la memoria difetta per i fatti recenti o remoti.
Occorre indagare quale è l'impronta caratteriologica e l'umore del paziente, informandosi anche con i familiari eventualmente presenti all'interrogatorio. è bene ancora indagare circa le convinzioni del paziente sulla propria salute e circa la risposta psicologica allo stato di malattia (accettazione, volontà di guarire, timore di trattarsi di malattia inguaribile, sfiducia nei medici, ecc.).
In altri termini, l'esaminatore deve cercare di acquisire tutte le informazioni utili a conoscere i tratti strutturali della personalità del malato. In presenza di situazioni di emergenza o di soggetti particolarmente apprensivi ed ansiosi, allo scopo di ottenere che il paziente si liberi della sua preoccupazione di riferire i disturbi che accusa (che spesso, come abbiamo già detto, per timore di dimenticarli è indotto a trascrivere), può essere utile iniziare l'interrogatorio partendo dallo stato presente.
I dati riferiti dal paziente vanno attentamente vagliati, anche
in senso critico ed ordinati, sia in senso cronologico, che nei loro rapporti causali
e nelle loro connessioni, tenendo conto nel contempo della loro significatività.
In definitiva, un'inchiesta anamnestica condotta in maniera corretta ed approfondita
spesso è già in grado di fornire all'esaminatore un primo orientamento circa il
quadro morboso del paziente che egli si accinge a visitare e i suoi tratti caratteriali.