Ritorno venoso (RV)

Il ritorno venoso e' la quantita' di sangue che ritorna al cuore in un minuto; esso e' uguale alla pressione arteriosa-pressione atriale destra/resistenze periferiche. Mediamente, il volume di sangue che torna al cuore (RV), e' uguale a quello che viene immesso nel letto arterioso (GC).  GC e RV sono separati da due resistenze: Ra (resistenze arteriolari) e Rv (resistenze venose). Significa che il cuore pompa un volume di sangue pari a quello che ritorna in atrio destro. La pressione arteriosa diastolica svolge un ruolo centrale in quanto e' implicata nella determinazione sia della gittata cardiaca che nel ritorno venoso. Esistono dei fattori che sono responsabili del ritorno venoso o che modificano la pressione sistemica media. Essi sono rappresentati da:

a) volemia
b) tono del sistema nervoso simpatico
c) contrazione dei muscoli dello scheletro.

La Pvc (pressione venosa centrale) e' comune sia al circolo che al cuore: variazioni transitorie di Pvc modificano GC e RV in maniera tale che la Pvc viene riportata al valore normale. Se infatti vi e' aumento della volemia e si incrementa il ritorno venoso, intervengono dei meccanismi di regolazione tramite i recettori di volume atriale che riportano la pressione e la volemia nei range della normalita'. La pvc non sale mai oltre un punto medio di 4mmHg.
Esistono anche altri fattori che sono responsabili della pressione arteriosa diastolica:

a) efficienza del miocardio come pompa premente ed aspirante
b) pressione intratoracica, che funge da richiamo del sangue verso il cuore


I fattori che influenzano le resistenze periferiche sono costituiti dalle sostanze vasoattive, arteriolodilatatrici prodotte durante il lavoro muscolare.

La pressione venosa centrale e' di norma tra 0-6 cm di acqua a seconda delle condizioni di volemia che possono accrescere il ritorno venoso; e' chiaro che se un individuo ha avuto delle perdite di liquidi (diarrea, vomito, febbre ecc. ) allora la volemia si sara' abbassata. Se viceversa la pressione venosa centrale e' elevata (per esempio 10 mmHg) dobbiamo pensare che il cuore presenti delle patologie come una insufficienza valvolare tricuspidalica o una insufficienza di ventricolo destro. In questi casi il ritorno venoso sara' particolarmente ostacolato.

Fattori che favoriscono o meno il ritorno di sangue al cuore

a) La vis a tergo, cioe' la forza che spinge il sangue da dietro, quindi il gradiente di pressione residuo arteriolo-capillare che e' costituita dal valore di 5-10 mmHg;

b) la vis a fronte, cioe' la forza che dal davanti aspira il sangue verso l'atrio destro ed e' dovuta alla depressione intratoracica che richiama il sangue verso il torace e dal torchio addominale che si comprime e spreme sangue durante la respirazione. Durante l'inspirazione, infatti, la pressione intratoracica e' negativa (inspirazione di aria nei polmoni con il meccanismo della depressione intratoracica per azione del mantice diaframmatico); viceversa la pressione addominale e' positiva per compressione degli organi addominali attraverso il diaframma. Questo crea un gradiente pressorio tra le parti sovra- e sotto-diaframmatiche della vena cava inferiore, aspirando il sangue verso l'atrio destro e aumentando il ritorno venoso. Azione di pompaggio del cuore: durante il ciclo cardiaco le variazioni della pressione atriale destra possono modificare la pressione venosa centrale (PVC), perche' non ci sono valvole tra gli atri del cuore e le grandi vene. La PVC riflette quindi la pressione atriale destra, pertanto pressione atriale destra influenza anche il ritorno venoso. Il meccanismo del piano valvolare durante la sistole ventricolare causa un abbassamento della P nell'atrio destro, creando un effetto aspirante sul sangue venoso. Il cuore, trasferendo sangue dal versante venoso a quello arterioso, riduce la Pvc ed aumenta la P arteriosa. L'azione di pompa del cuore mantiene bassa la Pvc ed assicura il corretto gradiente per RV.

c) la vis a latere, cioe' la pompa muscolare, nel senso che le vene sono spremute dai muscoli degli arti, per esempio, e poiche' esistono delle vene di continenza, il sangue spremuto dentro i vasi nello sforzo muscolare, procede verso il cuore.

d) la forza di gravita' si oppone al ritorno venoso al cuore; una compressione della vena cava, per un aumento nella resistenza della vena cava, come avviene quando la vena cava toracica si comprime durante la manovra di Valsalva o al termine della gravidanza, diminuisce ritorno. Anche l'obesita' e' una condizione di alterato ritorno venoso per compressione del grasso viscerale sul sistema delle vene cave.

e) la regolazione vasale, dovuta alle sostanze ad effetto vasoattivo, ed alla capacita' intrinseca del sistema venoso di assumere un tono di vaso, per azione di adrenalina e noradrenalina. La diminuzione della capacitanza venosa e' dovuta all'attivazione simpatica delle vene per cui diminuisce la compliance venosa, aumenta il tono venoso e la pressione venosa centrale e tale azione favorisce il ritorno venoso indirettamente aumentando la gittata cardiaca attraverso il meccanismo di Frank-Starling;Venocostrizione generale incrementa la Pcm (-compliance) piu' della R: questo comporta un maggior RV. Per neuropatia disautonomica (per es. nei pazienti con diabete mellito) vi sara' alterazione nella regolazione del tono vasale periferico.

f) i dispositivi valvolari delle vene periferiche, per es. dei vasi di gamba.

g) la pompa rappresentata dalla soletta di Lejar. Si tratta di tessuto spugnoso composto da capillari che durante la marcia viene compresso e spinge il sangue verso le vene di gamba. Per esempio se le donne indossano scarpe scomode con tacco alta, il piede poggia solo sulle punte e viene perduta questa funzione di pompa con rischio di minore ritorno venoso e possibilita' di crisi sincopali.

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