Il paziente giunge alla osservazione del medico di reparto con la diagnosi erronea di "vasculopatia cerebrale". Piuttosto occorre escludere un attacco epilettico; dalla clinica, si passa alle indagini strumentali.
In genere il paziente con crisi epilettiche riferisce clonie, infatti, cioè movimenti a scatto, ripetitivi degli arti, con o senza perdita di coscienza. In particolare avremo:
Elementi per la diagnosi di epilessia: suggeriscono fortemente la diagnosi anche se non sono sempre presenti:
1) aura;
2) morsus linguae;
3) incontinenza sfinterica;
4) stato postictale prolungato;
5) storia di precedenti episodi critici anche antichi.
Esami utili: (1) elettroencefalogramma;
(2) RM cerebrale;
(3) test laboratoristici di funzione epatica renale, glicemia, calcemia, magnesiemia, emocromo, test di gravidanza in donne in età fertile, test per sifilide, emogasanalisi con dosaggio della carbossiemoglobina.
Qualora il paziente assuma già farmaci anticonvulsivanti va effettuato il loro dosaggio plasmatico. In caso di febbre è indicato il ricovero per una eventuale rachicentesi.
La cura è un atto altamente specialistico che va affidato a mani super esperte.
Infatti la maggior parte dei farmaci antiepilettici interferiscono con
la sfera della vigilanza del paziente, per cui se un paziente svolge un'attività
che gli comporta di prestare la massima attenzione (impiego di macchine, guida
di autoveicoli, interventi e mansioni delicate e lavori di precisione e
pericolosi ecc.) deve essere valutato l'impatto terapeutico con tali attività.
Alterazioni neurologiche aspecifiche (precedono di ore la crisi): cefalea, alterazioni
del comportamento, letargia, mioclonie. Aura (precede di secondi o minuti la crisi):
Crisi correlate ad eventi (assunzione di alcol, febbre, mestruazioni, sonno, farmaci)
Crisi correlate a stimoli luminosi
I pazienti che abbiano avuto forme di epilessia accompagnata da perdita di coscienza devono essere informati sulla necessità di evitare tutte quelle attività che potrebbero
provocare danno a loro stessi o ad altri in caso di nuovi episodi (es. guida di veicoli, nuoto). Sottolineare l'importanza del trattamento e l'elevato rischio di
recidive in caso di interruzione dello stesso.
Metaboliche: Ipoglicemia, iponatriemia, ipernatriemia Ipocalcemia, ipomagnesiemia,
acidosi con elevato gap anionico, Insufficienza renale, complicanze di dialisi,
tireopatie
severe Salicilati
Farmaci: Isoniazide, Tramadolo, Metamfetamina, Bupropione, Antidepressivi
triciclici, Anticolinergici
Miscellanea: Cocaina, Traumi, Eclampsia, Convulsioni, febbrili, Embolia gassosa,
Sospensione di sedativi/ipnotici
Infettive: Meningite, Encefalite, AIDS, sifilide, toxoplasmosi, neurocistercosi,
Ascessi cerebrali Pseudoconvulsioni
Malattie del SNC: Ictus, Neoplasie, Vasculiti, Malformazioni arterovenose
Demenza di Alzheimer Sclerosi multipla Neurofibromatosi Sclerosi tuberosa
Proteggere il paziente dall'autodanneggiamento
a. Evitare che il capo urti su corpi duri.
b. Cercare di togliere eventuali protesi dentarie o impedirne l'ingestione
c. Evitare la morsicatura (talvolta la rottura) della lingua cercando di interporre
del materiale gommoso tra le arcate dentarie e/o di spingerla nel cavo orale fuori
dalle mascelle serrate.
d. Terminata la convulsione, porre il capo in decubito laterale per favorire il
drenaggio delle secrezioni.
Trattamento farmacologico immediato nell'adulto 1. diazepam (Valium fl 10
mg). Pos: 1 fl ev. Ripetere il trattamento ad ogni nuova crisi convulsiva fino a
50 mg; oppure lorazepam (Tavor fi 4 mg). Pos: 1 fi ev. Ripetere il trattamento
ad ogni nuova crisi convulsiva. Il lorazepam sta assumendo un ruolo sempre maggiore
nel trattamento delle crisi epilettiche; eventualmente associato a 2. fenobarbital
(Luminale fi 200 mg). Pos: 1 fi im. Serve per la prevenzione della ricorrenza delle
crisi essendo la protezione delle benzodiazepine, di breve durata. Il paziente andrà
ospedalizzato se trattasi di primo episodio, in corso di gravidanza o in caso di
lesioni craniche.
Nell'infante e nel bambino data la grande difficoltà a somministrare farmaci
pel via endovenosa:
diazepam (Micronoan 5 e 10 mg/2,5 mi sol rettale). Pos: 0,5 mg/kg/dose M
via rettale o, se possibile, ev (Valium fl 10 mg). Pos: 0,1-0,2 mg/kg. Istruire
i genitori dei bambini che abbiano già avuto crisi epilettiche a somministrargli
immediatamente il diazepam per via rettale in caso di nuovi episodi.
Lo stato di male epilettico convulsivo si manifesta con continue crisi convulsive generalizzate senza soluzione di continuità. Il paziente va ospedalizzato immediatamente, dopo aver effettuato un tentativo di trattamento secondo lo schema de] paragrafo precedente.
In ambiente ospedaliero:
- Valutazione dei segni vitali.
- Somministrazione di ossigeno con cannula o con maschera.
- Trattamento farmacologico:
diazepam (Valium fi 10 mg). Pos: 1 fl ev. Ripetere (1 sola volta) dopo poco
tempo se necessario; oppure lorazepam (Tavor fi 4 mg). Pos: 1 fi ev. Ripetere
(1 sola volta) dopo poco tempo se necessario; associato a fenitoina (Aurantin
fi 250 mg). Pos: 20 mg/kg in infusione di sol. salina (velocità massima di infusione
50 mg/minuto). oppure valproato (Depakin iniettabile 400 mg polv per infus).
Pos: dose di carico 27-30 mg/kg ev in 15 min poi 100 mg/ora.
- Se il paziente è refrattario al trattamento deve essere trasferito in Unità di
Terapia Intensiva ove potrà essere effettuata assistenza ventilatoria ed anestesia
con fenobarbitale o con midazolam (Ipnovel). Inoltre andrà ricercata
la causa dello stato di male. Gli eventi scatenanti sono costituiti da squilibri
elettrolitici, lesioni cerebrali focali ma più spesso non sono identificabili. Se
vi è il sospetto di meningite andrà effettuata una rachicentesi. Nel 50% dei casi
non vi è storia di epilessia. La mortalità arriva al 30%. Lo stato di male epilettico
non convulsivo può essere di diagnosi difficile perchè si manifesta con stato confusionale,
affettività inappropriata, comportamenti bizzarri. La diagnosi è supportata da tracciati
elettroencefalografici che mostrino attività onda-punta generalizzata.
Si consiglia oggi di iniziare sempre il trattamento con una monoterapia costituita
da un agente privo di azione sedativa (carbamazepina, fenitoina o valproato) evitando,
se possibile benzodiazepine e barbiturici che deprimono l'attività mentale. Qualora
il farmaco non ottenesse l'effetto antiepilettico desiderato dovrebbe essere graduamente
ridotto e poi sospeso mentre andrebbe iniziato con la stessa gradualità un secondo
farmaco. Solo dopo più fallimenti con la monoterapia è indicala l'associazione di
più antiepilettici. Non appena venga raggiunto l'equilibrio tra farmaco assorbito
e farmaco eliminato (steady state) va effettuato il dosaggio dei livelli ematici
dei farmaci antiepilettici in uso.
1. Carbamazepina (Tegretol cpr 200 e 400 mg). Pos: dose usuale 600-1200 mg
ripartiti in 2-3 dosi. Livelli terapeutici raggiunti in 3-4 giorni. Livelli terapeutici
ottimali 4-8 ng/mL. Oggi considerato di I scelta anche nei bambini. Effetti collaterali:
nausea, vertigini, diplopia, atassia, leucopenia, agranuloci-tosi, ritenzione idrica;
oppure 2. fenitoina (Dintoina cpr 100 mg). Pos: 200-400 mg/die die ripartiti
in 1-2 dosi. Livelli terapeutici raggiunti in 5-10 giorni. Livelli terapeutici ottimali
10-20 fig/mL. Effetti collaterali: iperplasia gengivale, irsutismo, aumento paradosso
delle convulsioni in caso di dosaggi elevati; oppure 3. acido valproico (Depakin
cpr 200-500 mg; sol orale 200 mg/mL). Pos: dose usuale 1500-2000 mg/die ripartiti
in 2-4 dosi. Livelli terapeutici raggiunti in 3-4 giorni. Livelli terapeutici ottimali
50-100 fig/mL. Aumenta marcatamente i livelli ematici degli altri farmaci antiepilettici.
Effetti collaterali: aumento di peso, alopecia, talvolta severa. Anoressia, nausea,
vomito, pancreatite. Tossicità epatica piuttosto imprevedibile. In caso di insufficiente
efficacia 4. fenobarbital (Luminale cpr 100 mg, fi 200 mg). Pos: dose usuale
100-200 mg/die ripartiti in 1-2 dosi. Livelli terapeutici raggiunti in 14-21 giorni.
Li velli terapeutici ottimali 10-40 pg/mL. Effetti collaterali: sedazione, ridotta
attività mentale, iperattività. Nei bambini può generare attività ipercinetica 0
dare disturbi comportamentali. Controlli: mensilmente (per i primi 4 mesi) emocromo,
azotemia, bilirubina, AST. ALT, fosfatasi alcalina. Successivamente i controlli
vanno effettuati ogni 4 mesi.
Negli
ultimi anni sono comparsi numerosi nuovi antiepilettici che si sono affiancati a
quelli tradizionali nella terapia di associazione e non di rado sostituendoli anche
come prima scelta:
1. levetiracetam (Keppra cpr riv 500 e 1000 mg). Pos: dose usuale 1000-3000
mg/die ripartiti in almeno due dosi. Ampiamente usato anche come prima scelta. I
livelli terapeutici vengono raggiunti in 2 giorni. Il farmaco può dare sonnolenza,
atassia e cambiamenti comportamentali;
2. gabapentin (Neurontin cpr 100-300-400 mg). Pos: dose usuale 900-3600 mg/die
ripartiti in almeno 3 dosi. I livelli terapeutici vengono raggiunti in 2-4 giorni,
il farmaco può dare sonnolenza, affaticabilità, atassia, nistagmo;
3. pregabalin (Lyrica 25-50-75-100-150-200-225-300 mg cps). Pos: dose usuale
150-300 mg/die ripartiti in almeno 2 dosi. I livelli terapeutici vengono raggiunti
in 2-4 giorni. Il farmaco può dare sonnolenza, vertigini, ridotta concentrazione,
trombocitopenia, incremento di peso, rash cutanei, reazioni anafilattoidi;
4. topiramato (Topamax cpr riv 25-50-100 mg). Pos: dose usuale 200-400 mg/die
ripartiti in almeno 2 dosi. I livelli terapeutici vengono raggiunti in 4 giorni.
Il farmaco può dare sonnolenza, affaticabilità, atassia, nistagmo, glaucoma, perdita
di peso, dispepsia, calcoli renali, ipertermia;
5. lamotrigina (Lamictal cpr 5-25-50-100-200 mg) Pos: dose usuale 100-500
mg/die ripartiti in almeno 2 dosi. I livelli terapeutici vengono raggiunti in 4-5
giorni. Il farmaco può dare sonnolenza, affaticabilità, atassia, rash cutaneo, disturbi
visivi, dispepsia;
6. zonisamide (Zonegran cps 25-50-100 mg). Pos: dose usuale 200-400 mg/die
in unica dose. I livelli terapeutici vengono raggiunti in 10 giorni. Il farmaco
può dare sonnolenza, affaticabilità, atassia, nausea, vomito, perdita di peso, dispepsia,
calcoli renali. Controindicato nell'allergia ai sulfamidici;
7. felbamato (Taloxa cpr 400 e 600 mg). Pos: 400 mg tre volte al giorno con
parallela riduzione di 1/3 del trattamento in atto (risultato inadeguato). Dopo
3 settimane la dose va aumentata a 800 mg tre volte al giorno riducendo di un altro
terzo il trattamento precedentemente in atto. Il farmaco trova indicazione nell'epilessia
parziale nei casi resistenti ai trattamenti convenzionali. Richiede controlli ematologici
dato il rischio di anemia aplastica che può manifestarsi anche dopo la sospensione
del farmaco. Presenta altresì un certo rischio di danno epatico severo.
Forme resistenti. I pazienti con crisi focali che non rispondono al trattamento
farmacologico di associazione a dosi piene, possono essere sottoposti a valutazione
per eventuale intervento di resezione focale corticale. Solitamente si interviene
su forme di epilessia temporale con percentuale di successo (abolizione delle crisi)
del 70%. Percentuali minori di successo si hanno per resezioni non lesionali o extratemporali.
Sospensione del trattamento. La sospensione del trattamento deve essere valutata
in ambito specialistico, e risulta efficace soprattutto in pazienti che abbiano
risposto in modo ottimale con un solo farmaco e presentino eeg ed obiettività neurologica
normali. Inoltre l'intervallo dall'ultima crisi deve essere maggiore di 3 anni (secondo
altri Autori maggiore di 4 anni).
1. Etosuccimide (Zarontin cps 250 e 500 mg e scir 200 mL [5 mL = 250 mg]).
Pos: iniziare con 250 mg/die incrementando poi ogni settimana la dose fino al raggiungimento
dell'obiettivo terapeutico. Efficace nei bambini con crisi sia di piccolo che di
grande male;
oppure
2. acido valproico (Depakin cpr 200 e 500 mg; sol. orale 200 mg/mL). Pos:
bambini: 20-30 mg/kg. Adulti: 4-6 cpr da 200 mg oppure 1-3 cpr da 500 mg (dose media
750 mg). Molto utile nelle convulsioni miste, in quelle miocloniche e nelle forme
resistenti. Aumenta marcatamente i livelli ematici degli altri farmaci antiepilettici.
Effetti collaterali: aumento di peso, alopecia, talvolta severa. Anoressia, nausea,
vomito, pancreatite. Tossicità epatica piuttosto imprevedibile; oppure
3. clonazepam (Rivotril cpr 0,5 e 2 mg; gtt 10 mL [2,5 mg/mL]; fi 1 mg).
Pos: bambini e infanti: dose iniziale 0,01-0,03 mg/kg/die ripartiti in 2-3 somministrazioni.
Le dosi possono essere incrementate fino ad un massimo di 0,1-0,2 mg/kg/die. Adulti:
dose iniziale 0,5 mg tre volte al giorno. Le dosi possono essere incrementate fino
ad un massimo di 20 mg/die.
La cura
Si avvale di :
- tecnica chirurgica di rimozione del focolaio epilettico (evenienza questa
assai rara e sempre affidata a mani neurochirurgiche esperte);
- terapia farmacologica.
Quest'ultima va iniziata con un solo farmaco del quale vengono aumentate
gradualmente le dosi fino a raggiungere la completa libertà dalle crisi o fino a
che insorgono effetti collaterali che vengono giudicati eccessivi.
Se il primo farmaco non è sufficientemente efficace o non è abbastanza ben
tollerato si passa a un altro farmaco, sempre usato da solo.
Si inizia impiegando i farmaci di prima generazione:
carbamazepina
valproato
fenitoina
primidone
Il medico farà eseguire al paziente prelievi periodici di sangue per
controllare le concentrazioni del farmaco, affinchè non siano tossiche.
Dopo un periodo superiore ai dieci anni in cui non si è verificato nulla di
nuovo nella terapia dell'epilessia, negli ultimi anni sono stati messi in
commercio numerosi nuovi farmaci antiepilettici, di seconda generazione:
tiagabina,
vigabatrin,
lamotrigina,
felbamato,
gabapentin,
topiramato.
La maggior parte di essi è indicata solo per la cura delle crisi parziali e,
almeno per ora, come terapia aggiuntiva. Oltre alla maggiore tollerabilità, i
farmaci della seconda generazione hanno il vantaggio di non avere bisogno
dell'esecuzione di prelievi periodici per misurarne la concentrazione nel
sangue, perché tale concentrazione è già prevedibile con sicurezza in base alla
dose somministrata.
Carbamazepina
Valproato
Fenitoina
Gabapentin
Lamotrigina
Primidone
Clonazepam
Fenobarbital
Oxcarbazepina
Topiramato
Etosuccimide
Levetiracetam
Vigabatrin
Tiagabina
Le donne devono inoltre ricordare che alcuni farmaci antiepilettici possono
inibire l'efficacia degli anticoncezionali orali (pillola) e dovrebbero quindi
consultare il medico in proposito.