Occlusione intestinale

Occlusione intestinale

Rientra nelle urgenze ed emergenze, che cosa interndiamo per occlusione intestinale? Significa "occludere", cioè chiudere, ovvero bloccare la peristalsi ed il movimento dei fluidi intestinali, dunque, "serrare" il viscere che dal greco si dice "eilein". Percio' l'occlusione si definisce tecnicamente anche "ileo". L'occlusione intestinale, detta ileo è quella condizione in cui il transito intestinale può subire un arresto della sua progressione in senso cranio-caudale.


Distinguiamo:
- un ileo paralitico (o adinamico), cioè la paralisi della muscolatura intestinale con inefficace attività propulsiva (interessa l’internista);
- un ileo meccanico, ostacolo meccanico al progredire del materiale intestinale, Intendiamo l'arresto del transito nell'intestino di liquidi e solidi, può essere classificata in vari modi, clinica, radiologica, operatoria.
 

Scansioni TC addominale, eseguita in urgenza, senza mdc, documenta distensione gassosa delle anse e coprostasi, stop a trasverso, sotto si evidenziano anche dei livelli

Classificazione dell’ileo meccanico

Etiologia
Cause intraluminali: calcoli biliari, bezoari, corpi estranei, enteroliti e parassiti.
Cause intramurali: congenite ( atresia, stenosi ), infiammatorie ( Crohn, RCU ),  neoplastiche post-operatorie

Cause extramurali - extraintestinali: aderenze, briglie,volvoli, ernie, laparoceli.
Un tipo di classificazione può essere in funzione della sede, dal cavo orale all'ano, una patologia occlusiva a qualsiasi livello gastrico digiunale e colico. A seconda del grado avremo delle manifestazioni cliniche a seconda della fisiopatologia. Intanto l'occlusione è una patologia chirurgica al 100%, che se non trattata può dare ulteriori complicanze e comporta per il paziente, a qualsiasi livello si tratti, di alterazioni sistemiche che mettono in pericolo il paziente, in primis la disidratazione, la rottura diastasica per iperdistensione, lo shock ipovolemico per sequestro di liquidi nelle anse, tutte queste condizioni mettono in paziente a rischio quoad vitam.
 

Fisiopatologia dell'ileo meccanico

Alterazione della perfusione intestinale: flusso ematico ridotto a livello della mucosa per dilatazione del viscere a monte dell’occlusione e aumentato a livello muscolare per ipertrofia secondaria alle ripetute contrazioni.
Alterazione della motilità: peristalsi tumultuosa e disordinata; dopo 48h la peristalsi si riduce fino a cessare

L’occlusione intestinale determina alterazione dell’omeostasi del contenuto intestinale. Tali alterazioni riguardano: Gas intestinale,  liquidi ed elettroliti, flora microbica. I gas intestinali si incrementano in genere per accumulo a monte dell’ostruzione dovuto a causa della drammatica crescita batterica putrefattiva con produzione appunto di gas. Anche i  liquidi si accrescono per riduzione del riassorbimento nel comparto vascolare interessato e per aumento delle secrezioni.

Ne deriva un quadro clinico severo che si caratterizza in generale per gravi perdite idro-elettrolitiche.

Possiamo avere ostruzioni:
PILORICHE: perdita di elettroliti Cl, Na, K Cl:sottoforma di HCl col vomito, K: perdita con la saliva
OSTRUZIONI DEL TENUE: perdita di Cl, Na, K col vomito gastrico, bilio-pancreatico ed enterico.
OSTRUZIONI ILEALI BASSE: perdite elettrolitiche meno consistenti grazie ad una più ampia superficie assorbente.
OSTRUZIONI COLICHE: shock e ipovolemia compaiono più tardivamente
 

L' occlusione intestinale totale, cioè dell'intero lume intestinale,  può avvenire per torsione, per tumore, per compressione da tumore esterno che comprime il lume intestinale; in alcuni casi può aversi il dubbio della diagnosi differenziale, tra subocclusione od occlusione, infatti nel primo caso vi può essere passaggio di gas, anche se non di feci, mentre nella seconda condizione, neppure i gas possono transitare e l'alvo è definito chiuso a feci e gas. In altri casi, se  un paziente è occluso, ma poi evacua delle feci emesse dal tratto colico, significa parimenti che non è canalizzato: l'occlusione potrebbe essere più a monte ed il paziente necessitare di intervento risolutivo. Dal punto di vista della cura,  gli ilei meccanici vanno in chirurgica, perchè il viscere interessato può necessitare di trattamento per ostruzione della parete nelle neoplasie "a manicotto", per "volvolo", per spasmo", per "compressione". Viceversa la condizione di ileo adinamico è di pertinenza del gastroenterologo. Quando si visita un paziente, occorre, pertanto, rilevare la presenza o meno della peristalsi intestinale. Altre condizioni di addome acuto si possono avere nella condizione di peritonite, nelle perforazioni, ecc. che non sono causa diretta di occlusione, ma di flogosi, con arresto della peristalsi. In questi casi il paziente necessita di intervento per es. se occorre resecare un appendice flemmonosa; viceversa nel caso di malattie infiammatorie croniche,  per es. un paziente con Crohn, non trova indicazione chirurgica in caso di una riacutizzazione, per cui non potete intervenire in questo caso.  Alcune patologie vascolari del mesentere determinano addome acuto vascolare, per es. nella tromboembolia della mesenterica, di infarto intestinale con indicazione alla exeresi per necrosi di gran parte dell'intestino, e possibilità che si instauri una sindrome dell'intestino corto ed una condizione di malassorbimento. Tra le cause di occlusione, pensiamo anche all'ileo biliare, condizione questa assai remota nella pratica clinica, annoverata tra le complicanze della litiasi biliare.  Le colecistiti litiasiche, infatti, si possono complicare se la colecisti si apre, per necrosi della parete muscolare contigua, o per creazione di un tragitto fistoloso tra la colecisti ed il lume intestinale; ne deriva che un calcolo può così passare dalla colecisti al cavo intestinale. Oggi è un'evenienza rara l'ileo biliare, perchè ci dovremmo trovare di fronte ad un calcolo di 2-3 cm, che viene spinto nel lume del colon per creare uno stop alla valvola ileocecale: se fate la diretta in ortostatismo vedrete i livelli ed aerobilia, che è la spia che vi dice che c'è coinvolgimento delle vie biliari. L'aerobilia, cioè la presenza di aria nelle vie biliari, non ci deve mai essere in un paziente: la sua presenza se c'è può dipendere dal passaggio di gas dal lume intestinale attraverso una papillosfinterotomia post-ERCP oppure se vi è una fistola colecisto-enterica. Nel caso di fistola colecisto-colica, si può determinare un passaggio di materiale fecale nel colon ed avremo colangite: il paziente sarà a rischio di shock settico per la presenza di materiale fecale che viene spinto dal colon in contrazione nella colecisti. Anche i fitobezoari possono dare ostruzione: i pazienti psicotici ingeriscono ogni oggetto che abbiamo a portata, per es, per tentare il suicidio; tali oggetti possono dare occlusioni da corpo estraneo; i fitobezoari, cioè capelli o peli ingeriti, creano un corpo estraneo e la peristalsi si bloccherà per fatti ostruttivi:  dovremo disostruire i bezoario che blocca la peristalsi; le neoplasie possono dare ostruzione, se il paziente è occluso si procede all'exeresi del tumore, altrimenti se il tumore è esteso l'intervento preferibilmente viene svolto in 2 tempi: 1) abboccamento a monte per scaricare il paziente, con colostomia, e 2) intervento secondario per riabboccare i monconi residui. Se si tratta di brevi tratti ristretti si faranno delle semplici resezioni, oppure si procede con by-pass per non resecare. Spesso le cisti ovariche di notevoli dimensioni (cisti ovariche con contenuto di 5 litri!), possono comprimere gli organi endopelvici con conseguente ostruzioni. Nel colon destro il tumore si accresce lentamente e poichè il passaggio di succo enterico dalla valvola avviene regolarmente e le dimensioni dell'organo sono notevoli, inizialmente non vi sono sintomi. In tale sede il tumore può manifestarsi, cosa che accade anche con le cisti ovariche, con segni di compressione sull'uretere destro, blocco intestinale, compressione sulla vescica; negli altri casi i segni del tumore a destra come quadro clinico sono sempre subdoli. Talora il tumore è sospettato solo in caso di anemizzazione (anemie da perdita marziale cronica) e presenza di sangue occulto positivo.  Quando ci sono quadri completi, l'intestino per fisiologico compenso tenterà di implementare la peristalsi:  la condizione di iperperistaltismo, però dopo 4- ore, inizia a ridursi e le pareti dell'intestino cedono e si dilatano; intanto arrivano dall'alto i succhi gastrici, biliari e pancreatici che incrementano il contenuto liquido e gassoso per il meteorismo della flora causano ancora distensione, con perdita di scambio ed assorbimento.

 

Diagnosi dei quadri ostruttivi

L'indagine cardine, la più semplice ed efficace è la radiologia diretta addome.Essa documenta:
- distensione meteoritica a monte del restringimento.
- Presenza di anse distese con immagini a semicerchi ordinatamente giustapposti, in successione scalare dall’alto in basso e da sinistra a destra
- i famosi "livelli idroaerei", cioè il liquido che si dispone a mo' di livello, quando la peristalsi è perduta; ancora più grave è il segno radiologico dell'aria libera in cavo addominale che significa presenza di perforazione.  Si avrà nell’occlusione una flora batterica stazionaria ed incremento dei germi anaerobi, i clostridi, con formazione di zone di gangrena gassosa.

Clinica.

Clinicamente un soggetto occluso può presentare leucocitosi neutrofila ( GB 18000 o più), ematocrito aumentato per perdita di liquido, deficit di elettroliti, alcalosi metabolica in caso di perdita di succo gastrico, acidosi metabolica perdita di succo alcalino, aumento di amilasemia e LDH. Il medico deve visitare velocemente, nell'arco di qualche ora, per capire la sede dell'ostruzione; infatti dopo 4-6 ore, la spinta fisiologica peristaltica è perduta. A questo punto se c'è sospetto di occlusione occorre eseguire una indagine radiologica diretta addome in ortostatismo, se il radiologo lo esegue in clinostatismo di lato, o peggio col paziente supino o a 45 gradi, è chiaro che il quadro radiologico varia di molto e non consente una buona diagnosi. La lastra in ortostatismo consente di stabilire tramite i livelli idroaerei,  il livello dell'ostruzione, se alta o se è in basso; altra buona pratica è l'impiego del sondino naso-gastrico (vomito) o del sondino rettale, per detumefare le anse impedendone la pericolosa sovradistensione. Il paziente può presentare oligo-anuria. Se il pz non urina, va in ipotensione, avrà  un'emoconcentrazione ed in caso di sepsi,  l'emocromo evidenzierà valori di 20.000 GB, dal punto di vista ispettivo e/o palpatorio, si possono avere i quadro di addome piatto, o ligneo: in questo caso la contrattura di parete è dovuta a peritonite.
 

Le ernie ed occlusione intestinale


Le ernie della parete sono tante, un'ernia è definita come la fuoriuscita di un viscere attraverso la porta erniaria, vi dicevo, possiamo avere:
le inguinali, le oblique esterne ed interne dirette, poi ci sono le crurali, le ombelicali, nel diaframma ci sono quelle diaframmatiche. L'ernia diaframmatica è una particolare forma di ernia caratterizzata dalla fuoriuscita di uno o più visceri dalla cavità addominale all'indirizzo della cavità toracica, attraverso il diaframma.
La patologia è piuttosto comune ma di ardua diagnosi. Sono numerosi gli orifizi che possono causare il manifestarsi di un'ernia; quello che ne è più soggetto è l'orifizio dell'esofago (iato).
Le ernia del diaframma si distinguono in congenite ed acquisite.
Le ernie congenite sono dovute alla persistenza del canale pleuro-peritoneale per mancato sviluppo dei pilastri di Uskow o per difettosa fusione di essi con gli altri abbozzi. Tra di esse distinguiamo:
• Ernie di Bochdalek (o postero-laterali)
• Ernie di Morgagni-Larrey (antero-laterale): generalmente provviste di sacco peritoneale.
Le ernie acquisite sono dovute alla dislocazione in torace di visceri addominali, attraverso fori o passaggi normalmente presenti nel diaframma. Tali Ernie possono essere classificate, in base alla frequenza come:
• Ernie Eccezionali: dello iato aortico o del forame della vena cava inferiore.
• Ernie Iatali (dello Iato esofageo), a loro volta divise in Ernie Iatali di I tipo (Brachiesofago) - II tipo (Rotolamento) - III tipo (Scivolamento)
Esistono inoltre le ernie traumatiche, dovute al passaggio diretto di visceri addominali in cavità toracica attraverso una soluzione di continuo prodottasi nel diaframma, secondariamente ad un evento traumatico.
Ogni volta che consideriamo un'ernia dobbiamo conoscere la porta erniaria ed il sacco erniario che contiene il viscere. Alcune ernie sono particolari per il contenuto. Le ernie pongono indicazione alla ernioplastica. Il motivo più importante è lo strozzamento poichè il viscere esce dall'intestino ed entra nel canale, se la porta è piccola, possiamo avere l'incarceramento. Se da un foro esce un ansa che fa un giro su se stessa a ferro di cavallo, possiamo avere una condizione per cui il materiale intestinale entra attraverso la porta ernia nella prima porzione dell'ansa, ma non riesce a defluire: questa condizione può essere definita come a) ernia intasata o b) ernia strozzata, nel caso in cui vi possa essere un cingolo strozzante, con ischemia del meso perchè il meso è stretto ed il ritorno venoso si blocca con congestione e stasi: l'ansa è violacea e poi trombotica, se l'ostruzione è arteriosa, l'ischemia non durerà tanto a lungo. In mani esperte le ernie devono essere ridotte nel più breve tempo possibile. La manovra di Taxis consiste nel fare rientrare l'ernia dentro il cavo addominale; deve essere eseguita in maniera dolce, senza forzare dentro un ansa necrotica o strozzata. Tutto nasce da esperienza. La manovra di riduzione per Taxis è una manovra chirurgica non invasiva che ha lo scopo di ridurre un'ernia addominale. Questa manovra può essere compiuta su paziente in clino o ortostatismo esercitando con le dita una pressione graduale sulla tumefazione erniaria. La manovra va effettuata partendo dalla periferia dell'ernia fino ad arrivare al centro, onde evitare fenomeni di strozzamento o rottura del sacco e perforazione del viscere erniato. Le porte erniare presuppongono di conosce il canale inguinale, occorre conoscere se l'ernia è obliqua interna o esterna, se c'è strozzamento o intasamento. Se l'occlusione è alta compare sempre vomito, che può essere infine fecaloide.  Però altra cosa importante è il fattore tempo, per cui se non intervento tempestivamente il quadro peggiora, se intervento devo fare resezione, se fosse un volvolo posso fare solo la pessia e devolvolare, se però c'è ischemia dell'ansa e necrosi occorre resecare.
Se l'ostruzione è alta il paziente avrò vomito e questo determinerà la perdita di acqua ed elettroliti, con altri sintomi sistemici, quali riduzione della pressione arteriosa, della gittata che si riduce e  shock ipovolemico, occorre così idratare il paziente. Se la pressione endoluminale è aumentata, si potrà determinare risalita del diaframma e scarsa ventilazione del paziente, per cui posso avere anche complicanze respiratorie. Germi anaerobi e clostridi possono dare infezione quindi stasi, incremento della pressione, strozzamento dell'ernia, prima blocco del ritorno venoso, e poi arterioso.
Quando si determina un volvolo, si può avere la rotazione di un viscere, di un ansa che ostruisce il lume intestinale; il volvolo può essere completo o incompleto e può ruotare intorno a 2 assi: uno è quello intestinale e l'atro è perpendicolare all'ansa stesso che segue i vasi venosi ed arteriosi, con rotazione di 360°, la gradualità di rotazione di uno e dell'altro asse porterà alle complicazioni. 

Altra causa di ostruzione intestinale


L'intussuscezione” è chiamata anche, in termini più comprensibili, “invaginazione intestinale”. Si tratta di uno scivolamento di un tratto dell’intestino dentro un altro tratto dello stesso intestino. L’evento può manifestarsi acutamente o più lentamente fino a dare anche un quadro di invaginazione cronica.  La complicanza riguarda di solito i tratti terminali dell’intestino: ileo-ileale (ileo dentro l’ileo), ileo-cecale (tratto di ileo che con la sua valvola ileo-cecale entra nella cosiddetta “ansa cieca”, parte iniziale a cul di sacco del colon o intestino crasso), ileo-cieco-colica (ansa terminale dell’ileo che entra in un tratto più esteso del colon). Può essere anche che l’appendice si invagini nel cieco e che entrambi si invaginino nel resto del colon. L’invaginazione comporta occlusione intestinale e può essere confusa con una appendicite. E’ un evento non molto frequente, che colpisce prevalentemente bambini piccoli, ma non manca nell’adulto. Vi deve essere una causa favorente: un difetto congenito delle strutture che tengono disteso l’intestino, una briglia aderenziale post-chirurgica, una linfoghiandola ingrossata, un’appendice infiammata in posizione anomala, etc.
 

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