L'analisi microbiologica di muco ed espettorato

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Tampone faringeo


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Il tampone faringeo serve per la ricerca di S. pyogenes. La ricerca di altri germi particolari deve essere specificata al laboratorio. Nei pazienti con infezione da HIV e grave immuno-depressione puo' servire per isolare Candida spp. in caso di mughetto resistente alle terapie antimicotiche. In paziente operati all'addome e ricoverati in terapia intensiva puo' servire per evidenziare la colonizzazione da Candida spp. e calcolare l'indice di colonizzazione. Lo stesso valore si ha nei pazienti leucemici neutropenici. In questi casi l'isolamento di C. tropicali* puo' essere un fattore prognostico negativo. Per la ricerca di S. pyogenes si semina il tampone su piastre di agar-sangue allo scopo di riscontrare, nei giorni successivi, la presenza di un'emolisi completa (beta-emolisi).

A quel punto in poche ore si puo' determinare il gruppo dello streptococco: se e' di gruppo A, vuol dire che e' S. pyogenes. Per questi ceppi si effettua un antibiogramma che e' pronto in 24 ore. A volte si ha l'esigenza di isolare le colonie dei beta-emolitici che si trovano immerse in una flora contaminante e pertanto si ha bisogno di piu' tempo. Per questo germe si testano penicillina, macrolidi, clindamicina ecc. I tempi sono importanti specialmente se si effettua il tampone faringeo in pazienti con faringite per la diagnosi eziologica. Questa e' necessaria perche' con la "terapia efficace" si effettua la profilassi primaria del reumatismo articolare acuto. Per essere efficace, la terapia deve essere iniziata entro 5 giorni dall'inizio dei sintomi, in modo da ridurre il carico antigenico e la susseguente risposta anticorpale che determinerebbe il reumatismo. S. pyogenes e' rimasto sensibile alla penicillina, mentre ha acquisito resistenza ai macrolidi. Pertanto in caso di profilassi con i macrolidi conoscere la sensibilita' di S. pyogenes diventa molto importante. In ambulatorio il tampone faringeo puo' essere esaminato con un test rapido per la ricerca dell'antigene. Questo test ha una specificita' elevata ma sensibilita' bassa, pertanto in caso di sintomi di faringite e risultato negativo, si consiglia di effettuare lo stesso l'esame colturale su tampone faringeo.

Espettorato

L'espettorato deve essere prodotto al mattino, con la tosse, e messo in contenitore sterile. Deve essere immediatamente portato in laboratorio. Li deve essere verificato che sia idoneo attraverso l'allestimento di un vetrino e colorazione di Gram: se il rapporto tra polimorfonucleati (PMN) e cellule epiteliali e' >2,5, allora il campione e' idoneo. L'espettorato va poi diluito in N-acetilcisteina e seminato in modo quantitativo: infatti la soglia di positivita' e' di almeno 105CFU/mL. I patogeni piu' probabili sono 5. pneumoniae, Haemophilus spp. e Moraxella. BALNei campioni provenienti da pazienti con BPCO, oltre ai patogeni prima indicati, si isolano frequentemente enterobatteri, 5. aureus e P. aeruginosa. Alla stregua dell'espettorato si processano campioni come il trachee-aspirato o il bronco-aspirato: tali campioni sono tipici dei malati in Unita' di Terapia intensiva (UTI).

I patogeni piu' frequentemente isolati da questi campioni sono ceppi MDR come A baumannii, P. aeruginosa, S. aureus meticillino-resistente (MRSA). In questi campioni vengono spesso isolati stafilococchi coagulasi-negativi, enterococchi e lieviti. Nella nostra esperienza tali microrganismi non vengono considerati veri patogeni e pertanto non dovrebbero essere riportati nel referto, oppure solo segnalati al clinico senza antibiogramma e lasciati intendere come contaminanti. Il BAL e' un'indagine endoscopica dell'albero tracheobronchiale tramite fibrobroncoscopio flessibile con prelievo di campione liquido broncoalveolare. La finalita' e' l'esplorazione delle vie aeree con prelievo di materiale biologico dal polmone profondo, nella diagnosi di patologia infiltrativi polmonare diffusa, malattia polmonare interstiziale, o nella patologia polmonare infettiva localizzata o diffusa. In caso di broncolavaggio (BAL) si possono effettuare dei prelievi protetti che evitano la contaminazione con la flora orale; tali campioni sono prelevati raramente nella pratica quotidiana, in quanto sono di difficile esecuzione. La tecnica standard e' quella del BAL non protetto. Esso si effettua a scopo diagnostico. In caso di immunodepressione si puo' ricercare Pneumocystis carinii mediante colorazioni specifiche come la metenamina argentica (Gomori-Groccott), May Gru'nwald Giemsa o immunofluorescenza diretta o indiretta. Inoltre si puo' ricercare la presenza dell'antigene su BAL: in caso di polmonite da Aspergillus senza neutropenia - frequente nei pazienti trattati cronicamente con steroidi  si ha infatti una positivita' dell'antigene su BAL e non su sangue periferico, in quanto i neutrofili del circolo fagocitano l'antigene galattomannano dell'Aspergillus e il test su sangue risulta negativo.

Bisogna considerare che falsi positivi per l'antigene di aspergillus si possono avere in pazienti trattati con piperacillina/tazobactam. Nei pazienti in terapia intensiva, il BAL serve per la diagnosi di polmonite associata al ventilatore (VAP). La diagnosi di VAP e' clinica e si basa su dati radiologici, microbiologici e clinici. Pertanto il BAL deve essere processato in modo puntuale e devono essere effettuate le colorazioni di Gram e con blu di metilene, che permettono di evidenziare il tipo di cellule presenti (PMN, monocitt ecc.) e il tipo di batteri, ad esempio gram-negativi allungati e capsulati, che potrebbero indirizzare verso P. aeruginosa: questi riscontri indirizzano le scelte cliniche per una terapia empirica. I campioni dall'apparato respiratorio devono essere seminati in

- agar-cioccolato incubato in 5% di atmosfera di C02
- in agar-sangue per verificare la presenza di ceppi emolitici in agar MacConkey per isolare i gram-negativi
- in agar-sale mannite per isolare gli stafilococchi in CHROMagar per differenziare i lieviti e
- in agar Sabouroud per le muffe.

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