TERAPIA SANGUINAMENTO DALLE BASSE VIE DIGESTIVE

Terapia

La mortalità correlata a LGIB è stimata tra il 2% e il 3.6%. I principali fattori prognostici negativi si sono dimostrati essere: l'età avanzata e la comorbidità (patologie cardiovascolari, vasculopatie periferiche e cerebrali, demenza senile). Un recente studio, basato sull'impiego dell'artificial neural network ha dimostrato che le principali variabili capaci di predire l'outcome del LGIB acuto sono: sintomi e segni di instabilità emodinamica, ematochezia, pressione sistolica < 100 mmHg, storia di diverticolosi colica o di angiodisplasie, l'uso di terapia antiaggregante o anticoagulante, l'età avanzata e la presenza di comorbidità. L'artificial neural network dunque permette l'individuazione di fattori pro-gnostici che definiscono la gravità del paziente unicamente su dati clinici, ottenibili con una prima valutazione obiettiva del paziente.

Studi

In uno studio su 94 pazienti ricoverati in urgenza per LGIB, 37 di essi (39%) hanno dimostrato LGIB severo, definito come rettorragia attiva, associato con parametri vitali instabili (pressione sistolica < 100 mmHg e frequenza cardiaca > 100 bpm) o necessità di trasfusione di più di 2 unità di emazie concentrate durante il ricovero. I fattori di rischio indipendente, valutati prospetticamente, per LGIB severo si sono dimostrati: ematocrito < 35%, parametri vitali instabili 1 ora dopo l'iniziale valutazione medica e la presenza di rettorragia franca. Il trattamento dei sanguinamenti del tratto basso presuppone che dopo aver attuato le adeguate manovre di stabilizzazione dei parametri vitali, il paziente può essere sottoposto a procedure dia-gnostiche e in contemporanea terapeutiche. Frequentemente, l'emorragia cessa spontaneamente, ma, se ciò non avviene, è necessario intraprendere manovre endoscopiche, arteriografiche, chirurgiche o una combinazione di esse.

Colonscopia: sonda argon plasma

Endoscopia

Molteplici sono gli strumenti terapeutici in corso di endoscopia: elettrocauterizzazione, scleroterapia con iniezione di adrenalina, laser, argon plasma coagulation (APC, cfr la foto a fianco), legatura o posizionamento di clips. L'attivazione del sistema APC avviene attraverso un interruttore a pedale che sincronizza l'erogazione della corrente elettrica con il gas di argon, l'argon diventa ionizzato, in questo modo si applica la corrente sul tessuto bersaglio.

Il plasma di argon colpisce il tessuto in prossimità dell'applicatore, si può avere o l'applicazione en face oppure quella tangenziale. Fino ad ora, però, nessuno studio ha confrontato diretta mente le varie procedure di controllo del sanguinamento. Le angiodisplasie sia dell'intestino tenue che del colon sono trattate per lo più con heater probe o elettrocoagulazione bipolare, o, più recentemente, con APC. I dati retrospettivi sulla percentuale di risanguinamento sono comunque piuttosto contraddittori, variando dal 12% al 30.4% . Esistono inoltre alcuni studi sulla terapia endoscopica in caso di emorragia diverticolare, che hanno dimostrato come l'infiltrazione con epinefrina 1:20.000, la coagulazione bipolare o entrambe in combinazione possano ridurre significativamente la percentuale di risanguinamento e la necessità di chirurgia .

Angiografia

Fin dal 1970, la vasopressina è stata impiegata con successo per il LGIB: una volta individuata la sede del sanguinamento angiograficamente, si somministra mediante catetere il vasocostrittore. Sono riportate elevate percentuali di controllo dell'emostasi (fino al 90%), ma anche di frequente risanguinamento a breve termine (16-40%). Sono descritte inoltre numerose complicanze, sia minori (aritmie cardiache transitorie), fino al 40% dei casi, che maggiori (ischemia miocardica) nel 15% dei casi. Dunque si è passati all'impiego di altri materiali embolizzanti (gelatine sponges, coil springs, polyvinyl alcohol particles), che si sono dimostrati gravati da effetti collaterali molto minori, soprattutto grazie all'avvento dell'embolizzazione angiografica superselettiva): con questa tecnica è stata dimostrata una percentuale di risanguinamento del 22%, dopo iniziale controllo del sanguinamento in tutti i casi trattati con angiografia.

Chirurgia Le condizioni ideali per sottoporre un paziente con LGIB ad intervento chirurgico prevedono che sia nota con esattezza la sede e la causa del sanguinamento, in modo da poter eseguire una accurata resezione segmentale. Resezioni limitate, infatti, sono associate a minore morbidità. Colectomie segmentali "blind" sono gravate da elevata frequenza di risanguinamento (fino al 54%) e non dovrebbero essere eseguite. Invece, si dovrebbe mirare ad un'accurata localizzazione pre-operatoria delle sedi del sanguinamento. Negli ultimi anni, ha trovato impiego diffuso l'endoscopia intraoperatoria, rendendo possibile l'identificazione della sede del sanguinamento nell'83-100% dei casi. Tra le differenti cause di sanguinamento, i diverticoli portano più frequentemente alla chirurgia (4-19%), rispetto ali sanguinamento post-polipectomia: solo 2% dei casi.

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