Sanguinamento dalle basse vie digestive

Cfr i seguenti link: Gastrite acuta
caso di gastrite acuta
Caso clinico reale.

 Una paziente di 80 anni giunge alla nostra osservazione presentando un ittero a bilirubina indiretta (cfr iperbilirubinemia) e stato anemico; all'emocromo vi è una pancitopenia, cioè sia le linee dei globuli bianchi, sia gli eritrociti che le piastrine si presentano in numero ridotto, rispettivamente 2700 GB, 4,5 g/dl di emoglobina e 60.000 piastrine circa; la ferritina è ai limiti normali. Ci orientiamo verso forme di anemia emolitiche, correlate a condizioni preleucemiche. Ma il test di Coombs è negativo. Nel frattempo la bilirubina scende quando la paziente inizia ad alimentarsi (M. Gilbert?) e, stranamente, il sangue occulto delle feci è positivo. La paziente effettua un EGDS, negativa ed una colonscopia che documenta diverticolite.


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Il caso è risolto.

Una terapia di supporto marziale, con vitamine (B12 e folati) farà ripartire il midollo. La conferma viene dalla presenza di reticolociti in copioso numero (6% vs valori normali < 2%).  Il sanguinamento dalle basse vie digestive (LGIB) è una condizione di frequente riscontro e potenzialmente letale, particolarmente perché spesso ne sono affetti gli anziani e la diagnosi non è facile da porre. Negli ultimi anni, è stata descritta una grande quantità di procedure per la diagnosi della sede di sanguinamento e per la terapia, ma è difficile proporre linee guida o comportamenti da seguire per la mancanza di informazioni basate su evidenze cliniche. Mancano inoltre significativi dati prospettici, in particolare studi controllati randomizzati o ampie metaanalisi.

Colonscopia: diverticoli, facile fonte di sanguinamento nell'adulto ed anziano

Definizione ed epidemiologia

Il LGIB si definisce come un sanguinamento delle vie digestive che ha origine distalmente rispetto al legamento del Treitz.

Eziologia

è da sottolineare come le fonti di LGIB acuto possano essere anche fonti di sanguinamento cronico.
Le eziologie più frequenti di LGIB sono:
Diverticolite 33%
Angiodisplasie 20%
Colite 15%
UGIB 12%

Cancro 10%
Tenue 5%
Malattia anorettale 5%
 
- LGIB acuto-severo: può essere definito dalla presenza di uno o più di questi fattori:
a. durata inferiore a 3 giorni
b. instabilità dei parametri vitali
c. necessità di trasfusioni.
 
- LGIB cronico: uno o più di questi fattori:
 a. vari giorni di durata ( > 3 giorni)
b. sangue occulto positivo
c. scarsa/saltuaria ematochezia.
- LGIB occulto: caratterizzato da iniziale presentazione con sangue occulto positivo e/o anemia ferropriva senza evidenza in presenza di sangue nelle feci.
- LGIB oscuro: sanguinamento di origine oscura che persiste o ricorrere dopo una iniziale endoscopia negativa.
 Un population-based study ha stimato l'incidenza del LGIB in 21 casi/100.000 ricoveri/anno, con una maggiore frequenza nei maschi rispetto alle donne (24.2% vs 17.2%), e con un aumento del rischio di circa 200 volte tra la terza e la nona decade di vita. Questi dati sono stati confermati da uno studio dell'American College of Gastroenterology, che ha evidenziato come il 24% di tutti i sanguinamenti originino dalle basse vie digestive.

Presentazione clinica

Il quadro clinico può essere sfumato e lieve, nel caso del sanguina-mento occulto, o può invece condurre ad instabilità emodinamica in caso di emorragia severa. Il sanguinamento manifesto si presenta solitamente come ematochezia o rettorragia, ma in circa l'll% dei casi di ematochezia, la fonte del sanguinamento si localizza nelle alte vie digestive. Viceversa, il 19% dei casi di melena sono da attribuire a LGIB. I pazienti con LGIB presentano segni di instabilità emodinamica meno frequentemente, rispetto ai pazienti con sanguinamento dalle alte vie digestive e minore necessità di trasfusioni. Numerosi studi hanno dimostrato che fino all'80% dei casi vanno incontro a risoluzione spontanea del sanguinamento.  La causa più frequente di LGIB sono i diverticoli: la loro sede più frequente è il colon sinistro, ma sanguinano più frequentemente i diverticoli del colon destro, probabilmente perché sono tendenzialmente più ampi ed espongono i vasa recta al trauma per un più lungo decorso. L'assunzione di FANS sembra essere associata ad un rischio tre volte superiore di sanguinamento da diverticoli. Il quadro clinico dell'emorragia diverticolare è caratterizzato da sanguinamento ad esordio improvviso, non doloroso, con risoluzione spontanea fino al 90% dei casi, ma con risanguinamento nel 20% circa dei pazienti. Le angiodisplasie possono essere diffuse in tutto il tratto gastroenterico, ma soprattutto a livello del colon destro, e comunque spesso sono raggruppate in un unico segmento dell'intestino. In circa il 20% dei casi, si riscontrano angiodisplasie sincrone distribuite lungo tutto l'intestino; dunque una angiodisplasia si considera come causa del sanguinamento solo se si riesce ad identificarne il sanguinamento attivo. L'emorragia da angiodisplasia solitamente cessa spontaneamente, ma ricorre molto frequentemente. Le coliti infettive si manifestano con sanguinamento soprattutto negli anziani, nei bambini e nei soggetti immunocompromessi; in particolare, gii agenti eziologici più frequenti sono: Salmonella, CMV, E.Coli OI57:H7 ed il Clostridium difficile.

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