TERAPIA CHIRURGICA DELLE INFEZIONI SUPERFICIALI

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ASCESSO CALDO E FLEMMONE CIRCOSCRITTO

cfr anche ascesso caldo e freddo

 

Pus bonum et laudabile. Stiamo assistendo negli ultimi anni ad un revival delle lesioni ascessualizzate che avevamo imparato negli ultimi 25 anni a dimenticare. Nell'era post-antibiotica in cui le cure antibiotiche devono essere mirate e specifiche, conoscere delle semplici norme chirurgiche per trattare gli ascessi ed i flemmoni è diventato imperativo. Agenti eziologici dell'ascesso: stafilococchi bianco e aureo, streptococco, pneumococco, colibacillo, tetrageno, ecc. Sintomatologia. Rossore, calore, tumefazione, dolore, functio laesa; febbre talora con brividi, cefalea, anoressia, iperleucocitosi; poi fluttuazione (non confondere con falsa fluttuazione di masse muscolari voluminose: natica, cosce), eventuale puntura esplorativa. Terapia. Locale: caldo, impacchi caldo-umidi, impacchi d'alcool; onde corte; per gli arti riposo e sopraelevazione. A raccolta formata, incisione sufficientemente estesa in profondità e in superf., eventual. controaperture in posizione declive; drenaggio con tubi e garza asettica; medicazione con glicerina ittiolata; borsa calda e termoforo. Generale: sulfamidici "a basso dosaggio", antibiotici in funzione dell'agente eziologico:  amoxicilina, claritromicina, ciprofloxacina, rifampicina, teicoplanina ecc.

FLEMMONE DIFFUSO

Solitamente si tratta di infezione da streptococco, infiammazione diffusa del tessuto cellulare senza tendenza a limitazione; necrosi estesa dei tessuti infiammati. Sintomatologia. Brividi, febbre (40°-41°C), insonnia, delirio, dispnea, talora vomito e diarrea. Localmente tumefazione diffusa, molto dolorsa, pelle rosso carico con chiazze livide. Linfangiti ed adenoaptie dolorose. Stato settico grave: cefalea, polso piccolo frequente, lingua arida, rugosa, denti asciutti, delirio. Decorso progressivamente minaccioso. Prognosi. Spesso infausta: se il paziente resiste, al 5°-7° giorno iniziano necrosi e suppurazione.

Complicanze. Emorragia, eliminazione di tessuti necrosati, artriti suppurative da vicinanza, piemia, setticemia. Terapia. sulfamidici, antibiotici parenterale.  Localmente: operare incisioni vaste e multiple eventualmente. con termocauterio; drenaggio con garza imbevuta di betadine chirurgico; drenaggi tubulari in localizzione agli arti; se non si domina il processo e vi è minaccia di generalizzazione, amputazione.

FORUNCOLO E FAVO o VESPAIO

Foruncolo: infiammazione cutanea circoscritta, che inizia nell'apparato pilo-sebaceo, da stafilococcus aureus. Favo: agglomerato di foruncoli, frequente alla nuca, dorso, regioni glutee. Diagnosi. Facile. La pustola carbonchiosa al viso ed alle mani presenta escara nera centrale con anello rosso, duro e corona di vescicole. Prognosi. Riservata nei diabetici (sempre esame urine!) e defedati. Pericolose localizzazioni al viso e specie al labbro superiore, (minaccia di trombosi settica del seno cavernoso per comunicaz. con v. facciale e v. oftalmica; meningite; ascesso cerebrale; setticemia). Complicanze. Linfangite, linfadenite, tromboflebite, settico-piemia con metastasi polmonari, ossee, articolari, renali e perirenali. Terapia. Generale. Specifica: sulfamidici, antibiotici (v. ascesso caldo). Locale. Caldo: calma il dolore, accelera l'evoluzione; inutile incisione precoce.

Tentare cura abortiva con estrazione del pelo, se visibile, e con impacchi d'alcool, applicazioni eventuale di marconiterapia. Non impacchi umidi, se non antisettici (maceraz della cute e disseminaz. dello stafilococco).

Proteggere la cute con garze sterili, impiegare disinfettanti e saponi (es. sapone di marsiglia). Riposo: non toccare, spremere o grattare il foruncolo. Dieta, eventualmente purgativi; lievito di birra per os, fermenti lattici. Formatosi il cencio, può essere afferrato con pinzetta e asportato senza manovre espressive. Eventuale incisione in croce con bisturi. Foruncoli della guancia e del labbro. ; caldo localmente ed impacchi; cure generali, impiego di detergenti cutanei (es. gram acne detergente o similari, topexan, la Roche Posay Effaclar Gel Mousse ecc)  Estrarre cencio solo a spontanea apertura del foruncolo; non incidere nè schiacciare per esprimere il cencio. Favi. Incisione in anestesia generale con taglio in croce, sufficientemente estesa e profonda; asportazione dei cenci e tratti necrotici compresi nello spessore dei lembi. Medicare con garza iodoformica o glicerina ittiolata, o pomate sulfamidiche, antibiotiche.

IDROSADENITE

All'ascella, sul margine dell'ano e del capezzolo mammario. Sintomatologia. Iniziale nodulo tondeggiante, sottocutaneo, aderente alla pelle, libero sui piani profondi, dolente. Talora risoluz. spontanea; spesso diviene molle, molto doloroso, pelle arrossata; dà fluttuazioni e poi sì ulcera al centro e fuoriesce pus denso, cremoso (non cencio). Caratteristica molteplicità e recidiva. Terapia. Locale. Radere i peli, pulire con etere, disinfettare con iodio; impacchi caldi, pomata d'ittiolo, eventualmente incisione con bisturi dei singoli noduli. Sulfamidici, antibioci per os o parenterali.  Vaccinoterapia antistafilococcica (anatossina).

INFEZIONE DELLA MANO (PATERECCI)

Patereccio sottoepidermico o cutaneo. Bolla purulenta superficiale che si spinge talvolta sotto l'unghia, dando il p. subungueale e paraungueale o giradito. Sottocutaneo. Può derivare da quello epidermico, col quale comunica a bottone di camicia; più frequentemente dal lato palmare che dorsale; molto dolente, notevole tumefazione dorsale del dito. P. tendineo o delle guaine. Dei tendini flessori: dito tumefatto in semiflessoione, molto dolente alla flessione ed ai tentativi di movimento. Grave il patereccio del pollice e del mignolo, per facile propagazione all'avambraccio; edema del dorso della mano; i flemmoni del pollice possono estendersi attraverso le guaine dal carpo al mignolo e viceversa; i flemmoni dell'anulare, medio, indice sono indipendenti fra loro e non si estendono al carpo. P. osseo. Di solito secondario a quello tendineo e limitato al corrispondente segmento digitale; necrosi ossea, con fistolizzazione; talora primitivo (osteomielite falange). P. articolare. Tumefazione articolare, dolore spontaneo, alla pressione ed ai movimenti, necrosi ossea; anchilosi. Prognosi. Forme semplici, trascurate o curate inadeguatamente, possono evolvere verso forme gravi, estendendosi in profondità e in superficie (alle guaine, ossa, articolazione) fino a sepsi generalizzata. Terapia. Dapprima con bagni caldi, impacchi caldi, , impacco di alcool, immobilizzione completa su palmare, con grosso batuffolo di cotone sotto il palmo. Se necessario, cura chirurgica da condurre razionalmente: se cutaneo: aprire ed asportare con forbici la pelle necrotica; se il pus si insinua sotto l'unghia, asportare l'unghia (incisione mediana verticale e strappamento delle due metà ungueali da rivoltare come i fogli di un libro); se esiste piccolo foro comunicante con raccolta sottocutanea, incisione decisa lungo asse digitale, anestesia con infiltrazione di procaina senza adrenalina circolarmente alla base del dito; se processo limitato, ma tendente a propagarsi, narcosi o anestesia del plesso brachiale; laccio emostatico alla base del dito o del braccio; se tendineo: incidere sulla faccia palmare con incisioni multiple laterali limitate su ogni segmento digitale (non incisione unica mediana estesa a tutta la guaina), immobilizzazione con apparecchio gessato. Cure antisettiche locali e generali (sulfamidici e antibiotici: v. ascesso caldo).

ADENITE E ADENOFLEMMONE

Sintomatologia. Linfoghiandole prima grosse, dure, dolenti, spostabili sotto cute; poi inglobate dalla periadenite; infine edema, rossore cutaneo e fusione purulenta (fluttuazione); specie collo, ascella, inguine. Terapia. Causale. Possibilmente con apertura e comunque trattamento del focolaio primario (dente cariato, angina, paterecci, ferite infette delle dita, ecc.). Revulsiva: caldo, impacchi con pomata d'ittiolo,  ecc. Riposo a letto, posizione di riposo e sopraelevazione dell'arto. Antibiotici e sulfamidici (v. ascesso caldo). A fusione purulenta sopravvenuta., aspirazione del contenuto o incisione: attenti ai vasi. Se adenoflemmone ascellare: braccio in completa abduzione, incidere verso la parete toracica: non infiggere la punta verso l'apice dell'ascella; inguinale, incisione verticale; preauricolare, incisione piccola, declive, attenti al dotto di Stenone e branche del facciale; sottomentoniero, da infezione del labbro o del mento, incisione verticale; sottomascellare, da lesione dentaria o tonsillare, incisione parallela al margine della mandibola, cm 1,5 da essa; raggiunta l'aponeurosi col bisturi, farsi strada con sonda; mandibolare, incisione assai ridotta per evitare cicatrice deturpante da freq. retraz. dei bordi; carotideo, incis. su marg. ant. sterno-cleido-mastoideo.

INFEZIONI DA CLOSTRIDI

Provocate dai Clostridi perfrigens (welchii), oedematiens (novyi), septicum, histolyticum, bifermentans (sordellii), tertium, sporogenes (forse non patogeno, ma responsabile del fetore caratteristico). Sono microbi ubiquitari nel suolo e nelle feci; attecchiscono, sviluppando gas, su tessuti mortificati.
CELLULITE DA ANAEROBI o DA CLOSTRIDI o CELLULITE CREPITANTE E ASCESSO GASSOSO
Si manifesta 2-3 gg. dopo il trauma con fetore, profusa secrezione brunastra, bollicine di gas sulla ferita, crepitazione attorno ad essa, bordi di colorito bronzeo. Non dolore e, all'inizio, ripercussione sullo stato generale.
Terapia. Sbrigliare ampiamente la ferita, stabilire se i muscoli sottostanti sono sani (colorito roseo, buon sanguinamento al taglio) e con ciò precisare la diagnosi: asportare tutti i frammenti di sottocute e di fascia che appaiono necrotici. Irrigaz. con acqua ossigenata diluita o potassio permanganato. Penicillina (10-15 milioni di U. al dì) o tetracicline (Ambramicina) come adiuvanti.

FASCITE E MIOSITE DA CLOSTRIDI (CANCRENA GASSOSA)

Meno frequente della cellulite. Due forme: tipo secco: predomina la produzione di gas; è di solito dovuta a CI. welchii; inizialmente improvviso dolore alla ferita, tachicardia sproporzionale alla tempreatura, ipotensione, grave apprensione, agitazione e poi delirio; forte anemia; crepitazione attorno alla ferita, odore di carne marcia; tipo umido: predomina l'essudato e la tumefazione (CI. oedematiens); iniziale sensazione di peso alle estremità; tachicardia sproporzionata, ipotensione; apatia; emoconcentrazione e forte diminuzione del volume sanguigno; forte tumefazione dell'arto, abbondante secrezione della ferita, poco gas.
Terapia. Sbrigliare ampiamente e accertare la diagnosi osservando il colore dei muscoli (grigi, nerastri), la mancata loro contrazione alla stimolazione meccanica, l'ischemia sulle superfici di taglio. è quasi sempre necessario amputare (a ghigliottina) per evitare morte. Trasfusione e idratazione. Antibiotici: penicillina, amoxicillina (Paradroxil), CAF, tetracicline (Ambramicina) a dosi elevate.

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