LE PSICOSI ACUTE

cfr Paziente con agitazione
Il malato di mente
Il delirante
Il demente

La crisi psicotica acuta rappresenta un evento drammatico determinato dalla rottura di un apparente equilibrio intra- e interindividuale. Le gravi alterazioni del pensiero, delle senso-percezioni, dell'affettività e della psicomotri-cità richiedono spesso interventi urgenti rivolti sia al controllo del disturbo soggettivo che degli eventuali comportamenti destabilizzanti e pericolosi. La difficoltà dell'intervento in questi casi risiede prima di tutto nel fatto che il paziente psicotico, a differenza del "nevrotico" che richiede in prima persona l'aiuto del medico, non è in genere consapevole del suo stato di malattia (deficit di critica) e può mettere in atto un comportamento violento, prodotto non solo dalle alterazioni ideo-affettive e senso-percettive che sta vivendo, ma reattivo anche a quella che egli percepisce come violenza dell'ambiente circostante (operatori sanitari soprattutto).

ANAMNESI

E' anzitutto necessario raccogliere l'anamnesi da chi conosce il paziente, facendo attenzione a non mostrarsi troppo collusivi con familiari e vicini. Le notizie raccolte sono sufficienti solo a stabilire se si tratta di un primo episodio, se sono già state assunte delle terapie in passato o recentemente ecc., non certo a definire la situazione psicopatologica attuale, che può essere distorta dai sentimenti delle persone coinvolte (esasperazione, ostilità, protettività ecc.). Bisogna fare attenzione anche all'eventuale atteggiamento manipolatorio del paziente (diagnosi differenziale con le personalità istrioniche, i disturbi fittizi e, in certi casi, la simulazione) e/o dei familiari. In questa fase sarebbe utile prima di tutto valutare i quattro parametri: comportamento, rapporto con la realtà, orientamento, capacità di critica; dopodiche' accertarsi, in modo molto cauto, dell'eventuale presenza di deliri e/o allucinazioni. Il momento più difficile può essere rappresentato dalla proposta di effettuare una terapia farmacologica: il paziente può diventare oppositivo o addirittura aggressivo (vedi anche paragrafo sul paziente violento), tanto da rendere necessaria la richiesta di intervento della forza pubblica (carabinieri, polizia o vigili urbani), per attuare un eventuale trattamento sanitario obbligatorio. Nel caso questo non sia necessario, può essere comunque utile inviare il paziente ad uno specialista, a livello ambulatoriale o al Pronto Soccorso

EZIOPATOGENESI

Dobbiamo distinguere le psicosi acute come disturbi psicotici in senso stretto, che fanno parte dello spettro schizofrenico, dalle psicosi acute come sindromi cliniche. In questo secondo caso la sintomatologia psicotica acuta può essere espressione di varie condizioni psicopatologiche:
-cause psichiatriche (mania, depressione, stato misto, disturbo schizoaffettivo, schizofrenia, disturbo schizofreniforme, psicosi reattiva breve, psicosi fittizie);
-abuso, astinenza o intossicazione da farmaci o droghe (fenciclidina, cocaina, anfetamine, marijuana, alcol, sedativi-ipnotici, anticolinergici, farmaci per il cuore, agonisti dopaminergici, glicocorticoidi, antinfiammatori non steroidei, isoniazide, stimolanti come decongestionanti da banco, dimagranti, stimolanti contenenti simpaticomimetici);. esposizioni Industriali (metalli pesanti, bisolfuro di carbonio); disturbi metabolici (ipoglicemia, porfiria, s. di Cushing, ipo- ed iper-calcemia, ipo- ed ipertiroidismo);
-deficit nutrizionali (psicosi di Korsakoff, deficit di vitamina B12); disturbi neurologici (encefaliti, meningiti, ascessi cerebrali, neurosifilide, encefalopatia da AIDS, LES, morbo di Huntington,
-epilessia complessa parziale, ictus, tumori del SNC, morbo di Alzheimer
in fase precoce, encefalopatia ipossica);
-altre cause (encefalopatia epatica in fase precoce, sindromi paraneoplastiche).

SINTOMATOLOGIA E MANIFESTAZIONI CLINICHE

I segni e i sintomi della psicosi acuta si sviluppano rapidamente e comprendono deliri, allucinazioni, idee di riferimento, incoerenza del pensiero, insonnia,
- ansia, agitazione psicomotoria, iperattività, alterazione del tono dell'umore
- (euforia, disforia, labilità emotiva, appiattimento emotivo). Generalmente c'è
- una forte compromissione del pensiero e delle capacità critiche e di giudizio.

Talvolta l'acuzie psicotica si manifesta sotto forma di catatonia, che può avere un'eziologia molteplice (funzionale ed organica) ed è caratterizzata da:
- mutacismo;
- negativismo;
- rigidità;
- smorfie e posture bizzarre;
stupor o eccitamento.
Il trattamento riguarda naturalmente le cause: se queste sono organiche va risolta la patologia di base, se sono funzionali si attuerà la terapia psicofarma-cologica più idonea.
Abbiamo detto che le psicosi acute come disturbi psicotici in senso stretto fanno parte dello spettro schizofrenico.

I sintomi tipici della schizofrenia

Il disturbo più importante di questo spettro è la schizofrenia, i cui sintomi tipici sono:
- deliri;
- allucinazioni;
- eloquio disorganizzato;
- comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico;
- sintomi negativi, cioè appiattimento dell'affettività, alogia, abulia.
La schizofrenia, che colpisce prevalentemente i giovani tra i 20 e i 25 anni (le donne anche in età lievemente più elevata) può avere un esordio acuto (ansia, irrequietezza, irritabilità, depressione del tono dell'umore che ha le caratteristiche dell'umore predelirante, comparsa di sintomi deliranti e allucinatori, esperienze di depersonalizzazione e derealizzazione), ma per essere diagnosticata deve avere una durata superiore a sei mesi.
Le psicosi acute si distinguono dalla schizofrenia in base ad un rigido criterio temporale, perche' devono avere una durata inferiore ai sei mesi.
I disturbi psicotici che hanno caratteristiche cliniche simili alla schizofrenia, ma si risolvono o vengono osservati in un periodo inferiore ai sei mesi si definiscono disturbi schizofreniformi.

La psicosi reattiva breve

Invece un quadro psicotico che insorge bruscamente in stretta associazione con uno o più eventi stressanti rappresenta l'elemento che caratterizza la psicosi reattiva breve (la bouffe'e delirante degli Autori francesi), i cui sintomi sono rappresentati da sintomi produttivi (incoerenza o allentamento dei nessi associativi, deliri, allucinazioni e comportamenti catatonici o grossolanamente disorganizzati) accompagnati da una evidente instabilità emotiva e da eventuali sintomi confusionali e/o perplessità. Non c'è in questi casi un preesistente disturbo schizotipico di personalità. Sia nei disturbi schizofreniformi che nella psicosi reattiva breve la presenza di un buon funzionamento premorboso, la rapidità di comparsa del quadro clinico e l'assenza di appiattimento affettivo sono buoni segni prognostici.

Il disturbo delirante

 Dalla schizofrenia si distingue anche il disturbo delirante caratterizzato da deliri non bizzarri (riguardanti situazioni della vita reale) che durano almeno un mese. Tali deliri possono essere di tipo:
- erotomania) (convinzione di essere amati da una persona che è all'oscuro di tutto);
- di grandezza;
- di gelosia;
- di persecuzione;
- somatico (v. delirio ipocondriaco);
- misto (più tipi tra quelli sopra menzionati).

Altri disturbi dello spettro schizofrenico sono il disturbo schizoaffettivo nel cui decorso, sovrapponibile a quello della schizofrenia, si manifesta un episodio depressivo, maniacale o misto; il disturbo psicotico (che può essere dovuto a ipercalcemia, ipotiroidismo, lupus eritematoso sistemico, AIDS, neoplasie, pato-logie cerebrali, ecc.) e il disturbo psicotico indotto da sostanze (alcol, anfetami-ne e anfetaminosimili, cannabis, cocaina, allucinogeni, inalanti, oppiacei, fenil-ciclidina, sedativi, ipnotici, ansiolitici, corticosteroidi, L-Dopa, bromocriptine, ecc.).

TRATTAMENTO

La terapia della crisi psicotica si avvale prevalentemente dei neurolettici tradizionali che sono disponibili nella forma iniettabile sia ad effetto immediato (aloperidolo, droperidolo, clorpromazina, promazina) che ritardato (aloperidolo decanoato, zuclopentixolo acetato e decanoato, flufenazina decanoato). In genere si usano i primi, ad eccezione dello zuclopentixolo acetato (Clopixol Acuphase) che può essere usato anche nelle fasi acute di una psicosi.
Alcuni principi generali:
- a ciascun paziente andrebbe prescritto un so/o antipsicotico;
- gli antipsicotici "tipici"  non dovrebbero essere utilizzati come sedativi "al bisogno" [a questo scopo sono preferibili le benzodiazepine o sedativi come la prometazina (Farganesse 50 mg im)];
- si dovrebbe usare la dose minima efficace;
- i farmaci anticolinergici (che si usano per prevenire o combattere gli effetti collaterali dei neurolettici) dovrebbero essere usati, se necessari, solo per un tempo limitato perche' possono essere usati come farmaci di abuso e causano disturbi della memoria.
In particolare, nella gestione successiva alla fase acuta:
- se la diagnosi è incerta, richiedere immediatamente una consulenza specialistica. Più lunga è la durata della psicosi non trattata, peggiore sarà la prognosi;
- incoraggiare il dialogo con il paziente riguardo l'accettabilità del trattamento farmacologico. Si può di solito trovare un farmaco che il paziente accetta con maggiore facilità.
Allo stato attuale in ambito specialistico si preferiscono in genere gli antipsicotici atipici (clozapina, risperidone, olanzapina, quetiapina, amisulpride), per la loro efficacia e sicurezza, unita a minori effetti collaterali e quindi maggiore tollerabilità da parte del paziente (che quindi accetta più facilmente la terapia). Ci sono solo alcune circostanze in cui si preferiscono gli antipsicotici classici: nell'urgenza, quando sono necessarie una sedazione ed un'azione deliriolitica rapide, per la neces-sità di avere a disposizione forme iniettabili; quando il paziente ha una scarsa o nulla compliance (adesione alla terapia) per cui è necessario usare neurolettici depot. I medici di medicina generale e della guardia medica, trovandosi più spesso nella prima condizione o comunque di fronte ad una gestione solo temporanea della crisi psicotica, usano quasi esclusivamente i neurolettici tipici, anche in formulazione orale. Un altro problema è rappresentato dall'alto costo degli antipsicotici atipici, la cui indicazione è riservata sostanzialmente alle forme schizofreniche e la prescrizione limitata ai neuropsichiatri del Servizio Sanitario Nazionale. I medici di base possono prescrivere gli antipsicotici atipici se esiste un piano terapeutico dello specialista che attesta l'indicazione diagnostica conforme con l'ex nota 37 del Prontuario, il nome del farmaco, il dosaggio, la posologia giornaliera, la durata prevista del trattamento. Gli effetti collaterali più frequenti dei neurolettici tipici: aloperidolo (Serenase), levomepromazina (Nozinan), clorpromazina (Largactil), tioridazina (Melleril), periciazina (Neuleptil), ecc.] sono riportati in tabella.

Effetti collaterali dei neurolettici

- Extrapiramidali: parkinsonismo (bradicinesia, rigidità, incapacità di star fermi: acatisia, tremore), discinesie tardive (discinesie oro-bucco-linguali e di altri distretti muscolari, conseguenti all'uso prolungato).
- Endocrinologia: diabete insipido (non comune), amenorrea, galattorrea, impotenza, diminuizione della libido, mancata eiaculazione o eiacula-zione retrograda (tioridazina).
- Vagolitici: glaucoma ad angolo stretto, secchezza delle fauci, stipsi serrata, disuria, prostatismo.
- Ematologici: agranulocitosi (più frequente con la clozapina ma possibile con tutte le fenotiazine), ittero colestatico (clorpromazina).
- Circolatori: ipotensione ortostatica, ipertensione maligna.
- Psichici: depressione, indifferenza, eccessiva sonnolenza.
- Iperglicemia.
- Aumento di peso.
- Abbassamento della soglia convulsivante.
- Sindrome maligna da neurolettici (0,5-1% dei pazienti, mortalità 20% se non trattati).
Riportiamo le principali caratteristiche dei farmaci neurolettici tipici; per più dettagliate informazioni rimandiamo ai testi di farmacologia e alle schede tecni-che dei singoli preparati.
I neurolettici atipici risperidone (Belivon e Risperdal), olanzapina (Zyprexa), clozapina (Leponex e Clozapina Generica), quetiapina (Seroquel), amisulpride (Solian), ecc. hanno minori effetti collaterali, ma in alcuni casi importanti, soprattutto la clozapina che può provocare agranulocitosi, per cui va continua-mente monitorata attraverso il controllo regolare dell'emocromo e della formula leucocitaria. Alcuni antipsicotici atipici provocano iperprolattinemia (risperid-ne, amisulpride), altri incremento ponderale (olanzapina, clozapina), tutti (ma in particular modo l'olanzapina) sono imputati di un moderato aumento del tasso di diabete (che si riscontra già in percentuale maggiore nei pazienti schizofrenici rispetto alla popolazione generale).

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