Fibrillazione atriale ed altre aritmie
Infarto miocardico
Endocardite batterica subacuta e marantica
Stenosi mitralica, miocardite
Complicanze della cardiochirurgia
Protesi valvolari
Prolasso mitralico
Trichinosi
Non cardiache:
Ateroma aortico e carotideo
Trombi delle arterie cerebrali
Trombi delle vene polmonari
Chirurgia toracica e del collo
Embolia adiposa o gassosa
In attesa del ricovero ospedaliero:
Raccogliere presso il paziente o i familiari i dati anamnestici disponibili sui
fattori di rischio, i precedenti patologici e sulla modalità di esordio dell'ictus
in modo da poterli trasmettere ai colleghi ospedalieri.
Assicurare la pervietà delle vie aeree e rimuovere eventuali protesi dentarie.
Non somministrare alimenti finché non venga testata la funzione della deglutizione
con una prudente somministrazione di poca acqua.
Porre il paziente, in decubito orizzontale per favorire la circolazione cerebrale;
modificare il decubito ogni 2-4 ore, anche qualora si utilizzino materassi antidecubito.
Evitare l'ipotensione e l'ipertensione. Rinviare il trattamento di un'ipertensione
precedentemente misconosciuta fino alla stabilizzazione del quadro neurologico.
Una profilassi antibiotica non è di norma indicata.
Non somministrare anticoagulanti.
Nell'ictus con deficit neurologico che si aggrava nel giro di minuti o ore è indispensabile
effettuare immediatamente una TC o una RM encefalica senza mezzo di contrasto per
escludere l'emorragia.
1. Aspirina alla dose iniziale di 300 mg è indicata il più presto possibile
in tutti pazienti in cui sia stata esclusa mediante TC o RM l'emorragia intracerebrale
primaria e viene considerata di prima scelta nel trattamento e nella profilassi
dell'ictus. Successivamente può essere somministrata la dose di 100 mg. In alternativa
possono essere usati gli antiaggreganti descritti nel paragrafo sui TIA. Se il paziente
ha una storia di dispepsia va somministrato anche un inibitore di pompa.
2. Trombolisi: entro 3-4,5 ore dall'esordio di un ictus ischemico (con prolungamenti
possibili fino a 6 ore) è indicato, in ambiente specialistico ospedaliero un trattamento trombolitico con alteplasi (Actilyse).
Tale trattamento non è stato valutato, e
quindi non va effettuato, in soggetti al di sotto dei 18 anni di età.
3. Infusione di liquidi. In attesa di poter valutare l'evolutività del quadro
ictale, si possono somministrare 2500 mL/die di liquidi ev composti da 2000 mL di
soluzione fisiologica con KC1 20-40 mEq e 500 mL di soluzione di aminoacidi (Aminosol).
4. Controllo dei valori pressori. Non vanno somministrati antipertensivi
a meno che non vi sia un'emergenza ipertensiva (encefalopatia ipertensiva, nefropatia
ipertensiva, insufficienza cardiaca ipertensiva, eclampsia/preeclampsia, dissezione
aortica, emorragia intracerebrale con pressione sistolica >200mmHg). Nei pazienti
ipertesi candidati alla trombolisi la pressione andrebbe riportata almeno a valori
di 185/110 mmHg o inferiori. In caso di valori della pressione sistolica > 220 o
diastolica >140 mmHg una prudente riduzione può essere ottenuta mediante l'uso di
labetalolo (Trandate fi 5 mg/mL). Pos: 10-20 mg ev lenta; oppure perindopril
(Procaptan 5 mg cpr). Pos: 1-2 cpr/die; eventualmente associato a indapamide
(Ipamix cpr 2,5 mg). Pos: 1/2-1 cpr/die.5. Riduzione dell'edema cerebrale (solo
se documentato). Mannitolo 18%. Pos: 0,25 g/kg in infusione ev ogni 6 ore
(somministrati in bolo della durata di 20 minuti) fino ad una dose massima di 2g/kg/die
[un litro di soluzione contiene 180 g di mannitolo]. In pratica vengono più spesso
somministrati 125-150 mL di soluzione al 18% 3-6 volte al dì, per alcuni giorni,
avendo cura evitare una disidratazione eccessiva e monitorando sia i liquidi introdotti
che la diuresi; . oppure glicerolo 10%. Pos: 250 mL in 30-60 minuti ogni
6 ore oppure 30 mL per os ogni 4-6 ore; è richiesto il controllo dell'emocromo in
quanto il glicerolo può indurre emolisi. Nei pazienti che presentino rapido deterioramento
clinico: furosemide (Lasix fi 25 mg). Pos: 1-2 fi ev da ripetere eventualmente
a distanza di 6-8 ore. Il farmaco non andrebbe usato per periodi prolungati.
Cortisonici: l'uso dei cortisonici è oggi considerato controindicato anche se
ancora usati da alcuni Autori. Nelle situazioni severe e non responsive ai precedenti
trattamenti per infarti estesi nel territorio della cerebrale media può essere indicata
una emicraniectomia decompresssiva d'urgenza.
5. Trattamento anticoagulante:
i trial più recenti non hanno dimostrato un incremento delle sopravvivenze nei pazienti
trattati con eparina.
La somministrazione anche di piccole dosi di eparine
a basso peso molecolare facilita spesso l'infarcimento emorragico di un ictus ischemico
con peggioramento della sintomatologia. Gli anticoagulanti non sono di alcuna utilità
nell'ictus completo con l'eccezione di quello dovuto a embolo di origine cardiaca
(vedi Ictus embolico) e dell'ictus acuto venoso (da trombosi del seno venoso).
6. Trattamento ipolipemizzante: il trattamento con statine a dosi medio-elevate
è indicato, se non vi sono specifiche controindicazioni, praticamente in tutti i
pazienti così come indicato nel paragrafo precedente: atorvastatina (Torvast
20 e 40 mg cpr) Pos: 40-60 mg/die. In alternativa possono essere usate le altre
statine a dosi piene. 8. Rimozione meccanica dei trombi nei vasi cerebrali: tale
metodica viene praticata con successo in alcuni centri altamente specializzati,
indipendentemente se il paziente è stato sottoposto trombolisi.
Dopo qualche giorno dall'evento il paziente dovrebbe iniziare esercizi di mobilizzazione
passiva degli arti paralizzati allo scopo di evitare contratture. Poi dovrebbe essere
posto due volte al giorno su una comoda poltrona e, non appena le condizioni lo
permettano, iniziare esercizi di deambulazione assistita con l'ausilio di personale
specializzato. L'obiettivo da perseguire è il recupero della capacità di camminare
in un lasso di tempo di 3-6 mesi.
Stile di vita
Fondamentale è infine la correzione dei fattori di rischio per ictus cerebri
(vedi tabella) sia di quelli certi che di quelli probabili, che può venire efficacemente
effettuata sia in sede di prevenzione primaria che secondaria.
Fattori di rischio certi per l'ictus cerebri
Ipertensione arteriosa - Diabete mellito- Fibrillazione atriale- Ipertrofia
ventricolare sinistra- Stenosi carotidea- Fumo di sigaretta- Abuso di alcol -Ridotta
attività fisica
Fattori di rischio probabili per l'ictus cerebri
Dislipidemie -Cardiopatie (forame ovale pervio, aneurisma del setto) - Contraccettivi
orali - Obesità e sindrome metabolica -Terapie ormonali sostitutive-emicrania -Anticorpi
antifosfolipidi Uso di droghe Infezioni - Deficit di alcuni fattori emopoietici
(Proteina C ed S)
Malgrado i dati anamnestici (storia di cardiopatia o di altra affezione potenzialmente
embolizzante) e la modalità di presentazione (assenza di prodromi, inizio improvviso
ed evoluzione rapida) possano essere molto orientativi, nessun aspetto clinico è
tale da consentire la diagnosi di certezza di embolia. Inoltre nel 30% dei casi
l'embolia causa un infarto emorragico. Per questo va effettuata una TC encefalica
immediata senza mezzo di contrasto da ripetere tra la terza e la quarta giornata
e solo se entrambe sono negative per emorragia e documentano una lesione ischemica,
di dimensioni minori del 30% di un emisfero, senza trasformazione emorragica, può
essere iniziato un trattamento a basse dosi con eparine a basso peso molecolare:
enoxaparina (Clexane). Pos: 4-6.000 U/die se. Vanno evitate dosi di carico, per
passare successivamente agli
anticoagulanti orali.