La permanenza a lungo in una stessa posizione, per un'infermità pure temporanea, rallenta il flusso di sangue in alcune zone, favorendo lo sviluppo di piaghe.
Esempio classico è il paziente con ictus cerebri, che, a ragione della patologia del sistema nervoso centrale, rimane supino per giorni e giorni, mentre la pipi nel pannolone lacera i tessuti sacrali.
Infatti sono sufficienti
2-3 gg di degenza in ospedale, col pannolone inzuppato di urine, perchè si
sviluppino ulcere nella regione sacrale, zona in cui la cute è spessa colo 1 cm
e, pertanto, compressa dall'osso sacro, dunque posta, per cosi dire, "tra
incudine e martello", cioè sottoposta alla pressione continua del corpo che
decombe sul letto, mentre l'osso non si deforma e fa si che i tessuti
rimangano ancora piùcompressi.
Si parla di piaghe da decubito o " Lesione da decubito o da pressione " quando si determina una lesione dei tessuti in un paziente, in genere, allettato, dove la cute viene compressa tra l'osso e la superficie su cui giace il corpo, sottoposta ad uno stress meccanico.
In questi casi, l'ischemia del tessuto che deriva da tale compressione è causa di una lesione tissutale, con evoluzione necrotica, che interessa la cute, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere, in casi molto gravi, la muscolatura e le ossa.
A fianco potete vedere, per esempio, una vistosa piaga da decubito sacrale, con area necrotica che si approfondisce fino al piano osseo.
Si tratta di piaghe di terzo grado, ma esternamente si possono apprezzare delle lesioni satelliti da decubito di secondo grado.
I fattori generali favorenti la formazione di piaghe da decubito sono:
• Alterazioni dello stato di coscienza(obnubilamento del sensorio, coma, etc.)
•Alterazioni delle capacità mentali e del comportamento (demenza, apatia)
•Alterazioni motorie e della sensibilità (emiplegie, paraplegia, neuropatie,
artropatie gravi, fratture e costrizioni in gessi o con trazioni)
•Malattie cardiache o respiratorie che causano uno scompenso di circolo
•Eccesso di sedazione farmacologica
•Obesità o denutrizione
•Malattie generali debilitanti (diabete, insufficienza renale, avitaminosi,
squilibri elettrolitici, ipoprotinemia, etc.)
•Condizioni di ipossia
Esistono diversi tipi di classificazione delle piaghe: morfologica, clinica ed a seconda del colore, dell'aspetto, dell'essudato. In genere, tuttavia, la classificazione pratica più seguita è quella morfologica in 4 stadi, che si basano sulla gravità delle lesioni stesse, se esse siano recenti o inveterate, e sul grado di approfondimento nei tessuti.
Stadio 1
si tratta di lesioni iniziali con eritemadella cute intatta con limitato edema.
Se a questo primo stadio non si interviene, per esempio facendo cambiare la
posizione del malato, utilizzando un materasso antidecubito e curando l'igiene
dei tessuti e prevenendone la loro macerazione, allora da questo stadio si passa
all'insorgenza dell'ulcera, specie se compaiono pallore cutaneo, calore o
l'indurimento.
Stadio 4:
lesione a tutto spessore con una distruzione estesa della cute, necrosi
tissutale e interessamento di muscoli, talvolta tendini e ossa.
Parliamo di classificazione clinica poiché riteniamo che un'ulcera abbia una
guarigione differente a seconda se il paziente sia:
- paziente in stato anabolico, che mangia, si mobilizza
- paziente in stato catabolico, che non si muove, è cachettico, defedato,
terminale.
Pertanto si distinguono tre gruppi di pazienti (secondo Nano - Strumia):
I GRUPPO
Sono enormi piastroni necrotici che si riscontrano in pazienti molto gravi e
debilitati e che possono avere comparsa rapidissima con necrosi che si manifesta
in 36/48 ore.
Generalmente consistono in un'unica grande lesione quasi sempre sacrale
accompagnata da altre piccole ulcere, tutte necrotiche, nei vari punti
d'appoggio.
II GRUPPO
Sono piaghe che si riscontrano in pazienti anziani in precario equilibrio
metabolico associato a patologie intercorrenti (scompenso cardiaco,
broncopolmonite), conseguenti a giorni d' allettamento .Tali piaghe guariscono
non appena il paziente ritorna ad essere anabolico e non è più allettato.
III GRUPPO
Sono lesioni croniche, in pazienti anziani, defedati con diverse patologie
intercorrenti; quindi il loro trattamento risulta di difficile risoluzione. Tali
pazienti hanno inoltre grossi problemi metabolici che portano ad una lenta o
impossibile granulazione delle piaghe.
La classificazione secondo COLORE è utile sia come criterio di valutazione sia
per il trattamento diretto.
Rosso: indica presenza di tessuto di granulazione pulito e sano. Quando la
lesione inizia a cicatrizzare si forma uno strato di colore rosa che in seguito
diventa rosso carne.
Giallo: indica presenza di essudato che va eliminato. Può avere un colore giallo
biancastro, giallo cremoso o verde giallastro o beige.
Nero: indica la presenza di escara. Essa rallenta la cicatrizzazione e favorisce
la proliferazione di microrganismi
Uno dei problemi più importanti da tenere in conto nel trattamento delle piaghe da decubito è rappresentato dalle infezioni, che rallentano tutti i processi di guarigione provocando edema, essudato anche purulento conseguente alla distruzione cellulare.
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Inoltre la presenza di "tessuto nero", necrotico, impedisce la riparazione delle piaghe perché ostacola la granulazione e favorisce l'infezione. E' pur vero che nel tentativo di sbrigliare il tessuto necrotico dalle piaghe, si corre il rischio di diffondere l'infezione ulteriormente oppure di apporre sulla lesione ulteriori batteri, fra cui la pericolosa pseudomonas aeruginosa multi resistente! Quindi occhio nel curettage delle lesioni. Altro problema è l'aumento della temperatura locale e la macerazione dei tessuti, specie d'estate quando il paziente porta il pannolone e le urine e le feci penetrano la lesione infettandola e creando un malsano ambiente "caldo-umido", causando ulteriore infezione e riscaldamento delle lesioni con aumento del metabolismo ed ulteriore incremento dell'ischemia locale dei tessuti. Va da sé che alcuni fattori intrinseci al paziente:
- ETA'
- RIDUZIONE DELLA MOBILITA'
- STRUTTURA CORPOREA
- MALATTIE CRONICHE
- STATO NUTRIZIONALE
- INSUFFICIENZA VASCOLARE
- IMMUNOSOPPRESSIONE
- INCONTINENZA
sono alla base del perpetuarsi delle lesioni da decubito. L'età è responsabile
di cronicizzazione delle lesioni perché nell'anziano il metabolismo è
rallentato, la nutrizione è deficitaria, l'epidermide invecchiata ed
assottigliata e così pure il microcircolo locale. La risposta immunologica
risulta ridotta, la capacità della proliferazione e granulazione delle ulcere
rallentata. Inoltre l'anziano, per nostra esperienza, vive spesso in condizioni
di allettamento cronico, per esempio nelle condizioni di frattura della testa
del femore, in corso di malattie neurologiche come l'ictus cerebri, per
sedazione farmacologica in corso di malattie psichiatriche e stato di agitazione
psicomotoria nei soggetti che soffrono di demenza (cfr paziente fragile)e poi
perché il tessuto sottocutaneo ed il pannicolo adiposo è poco vascolarizzato e
dunque più vulnerabile; lo stesso dicasi nel paziente magro, dove le
protuberanze ossee comprimono la cute assottigliata. L'anziano, infine, è spesso
affetto da patologie croniche invalidanti come il diabete, le malattie
coronariche, le neoplasie, trattamenti radioterapici, chemioterapia, le
ipovitaminosi, gli stati cachettici, stati anemici, febbre, le condizioni di
disprotidemia (cfr microalbuminuria, albumina, cirrosi microalbuminuria
scompenso cardiaco incontinenza degli sfinteri )
Esso avviene e si esplica in 3 fasi:
Fase infiammatoria o difensiva o reattiva
Fase proliferativa o fase fibroblastica
Fase di maturazione o rimodellante.
Dura da 4 a 6 giorni.
Sono presenti edema, dolore, arrossamento,aumento della temperatura locale. Il
sanguinamento è controllato dai processi di coagulazione e di aggregazione
piastrinica. Eventuali batteri sono eliminati dai granulociti polimorfonucleati,
mentre i macrofagi oltre a eliminare i batteri detergono la ferita dai residui
cellulari , producono fattori di crescita e trasformano le macromolecole in
aminoacidi e zuccheri.
Dura dai 4 ai 24 giorni.
Viene prodotto tessuto di granulazione di colore rosso vivo in cui sono presenti
macrofagi, fibroblasti, collagene, vasi sanguigni neoformati. Le dimensioni
della ferita diminuiscono per la moltiplicazione delle cellule sui suoi margini,
fino a che i due bordi si uniscono concludendo il processo di epitelializzazione
e formando la cicatrice.
Dura da 21 giorni a 2 anni.
Vi è una trasformazione delle fibre collagene che maturano, si rimodellano
acquistando una notevole forza. La forza tensiva che è riacquistata può
raggiungere fino l. 80% di quella originaria.
Trattamento delle lesioni da decubito
a) la prevenzione è la prima cura
b) posizionare il materasso antidecubito
c) mobilizzare il paziente ogni due ore
d) detergere la cura, cambiare il pannolone, evitare la macerazione dei tessuti
e) intervenire subito quando la lesione è al primo grado.
Per liberare le piaghe dai tessuti necrotici si possono impiegare preparazioni
enzimatica di collagenasi e cloramfenicolo, responsabili di degradazione del
tessuto necrotico. Si possono impiegare allo scopo anche idrogel specifici per:
Reidratare il tessuto necrotico
Sciogliere ed assorbire la necrosi sierosa
Assorbire l'eccesso di essudato
Favorire la cicatrizzazione delle ferite in ambiente umido
Osteomielite
Rappresenta una temibile complicanza di piaghe estese, con flogosi sostenuta da
presenza di germi patogeni o, meno comunemente, da miceti in un segmento osseo
costituito da una corticale ed uno spazio midollare, vicini alla lesione, per
diffusione semplice dell'infezione alle regioni adiacenti. Se il segmento osseo
non è provvisto di midollare, come il calcagno o una falange, l'infezione è
definita osteite. Si distingue in acuta e cronica. Si constata che infezioni dei
tessuti molli (ascessi, flemmoni,piaghe da decubito, piede diabetico, ed altre
lesioni croniche. Può complicarsi con la sepsi, processo in cui in circolo è
repertabile una carica batterica, attraverso la emocoltura, patologia questa
assai grave e di prognosi spesso infausta per il paziente!!
Gli antisettici di maggior utilizzo sono il cadexomero iodico, che esiste
sottoforma di pasta o di polvere. Il formato in polvere viene usato soprattutto
in lesioni molto essudanti, i granuli assorbono l'essudato rilasciando in sede
di lesione un continuo dosaggio di iodio pari allo 0,9% effettuando un ampio
effetto battericida senza danneggiare le cellule sane, attivissimo contro i
batteri Gram+ e Gram-, virus, miceti, protozoi. Il prodotto non sviluppa
resistenza batterica e non presenta elevata citotossicità cellulare. Il
trattamento va effettuato fino a completa regressione dell'infezione e si può
utilizzare una medicazione secondaria assorbente come schiuma idrocellulare di
poliuretano. Ancora il nanocristallo di argento, con deposizione di argento
attivo, che blocca il sistema respiratorio dei batteri, gram+ e gram -; la
clorexidina acetata, ad azione battericida che si trova come medicazione sotto
forma di garza grassa, ancora Sulfadiazina argentica 1% ed acido ialuronico sale
sodico 0,2%, antisettico ad ampio spettro batterico, in versione crema, garza.
Ottimo come antisettico, attivo contro gram- gram+, la presenza di acido
ialuronico garantisce una attiva riparazione dei tessuti. Il rinnovo di ogni
medicazione deve avvenire almeno ogni 3/4 giorni
Deplezione proteica, assunzione di farmaci come cortisone, anticoagulanti,
patologie come anemia,deficit circolatorio, non utilizzo di ausili antidecubito,
patologie terminali. La presenza di margini non proliferativi deve indirizzare
alla valutazione delle condizioni cliniche generali del paziente, deve essere
valutato l'eventuale trattamento con sostanze come modulatori delle proteasi,
pappe piastriniche autologhe, medicazioni bioingegnerizzate e fattori di
crescita locali. Nel caso in cui le condizioni cliniche generali del paziente
sono molto compromesse anche l'utilizzo di questi prodotti potrebbe risultare
fallimentare.
L'uso di antibiotici ad ampio spettro nel trattamento locale delle lesioni viene
quasi del tutto evitato ed è sostituito dall'impiego di disinfettanti ad
attività battericida sempre più elevata e con ridotta istolesività sui tessuti.
La rimozione del tessuto necrotico delle piaghe viene, quando possibile,
eseguita mediante digestione enzimatica piuttosto che per via chirurgica, in
quanto più fisiologica e meno traumatica