Significato di diabete

Il diabete negli ultimi anni è in incremento: abbiamo in atto 387 milioni di diabetici ma ne avremo almeno 592 nel 2035. Dopo i 50 anni una persona che ha familiarità per diabete, in genere, sviluppa la patologia e l'aspettativa di vita si riduce, per le complicanze a cui va incontro la persona, per es. le micro e macroangiopatie, cioè le patologie del rene, del cuore e le vasculopatie cerebrali, cioè l'ictus cerebri.

Nell'arco dell'ultimo secolo il quadro delle malattie più comuni nel mondo sviluppato si è molto modificato. Fino alla metà del secolo scorso le malattie più diffuse, temibili, erano quelle causate da agenti infettivi: la tubercolosi, le polmoniti, il tifo intestinale, la poliomielite. Malattie acute che la scoperta della penicillina, e poi di altri grandi antibiotici, e i vaccini hanno di fatto risolto con un conseguente allungamento della vita media. Negli anni '50-70, gli infarti ed i tumori sono diventati le prime cause di morte degli uomini e delle donne, e tuttora lo sono, anche se in modi ed in quantità molto diverse da prima. Anche in questo caso il progresso della scienza medica ha modificato la vita dei pazienti. Nuovi farmaci, interventi chirurgici sempre più avanzati e strumenti diagnostici ed organizzativi sempre più raffinati hanno ridotto sensibilmente la mortalità per le malattie cardiovascolari acute e per le neoplasie. La storia dei progressi medico-scientifici, tuttavia, non ci deve trarre in inganno: tutti questi miglioramenti ci hanno portato oggi a saper trattare sempre meglio un gran numero di patologie. Ma trattare non vuol dire guarire. E questo il principale motivo per cui oggi ci troviamo di fronte ad un numero progressivamente crescente di malattie croniche. Croniche significa che non guariscono, che durano per tutta la vita, che accompagnano la persona ogni giorno. E, come ormai sappiamo bene, che possono provocare gli episodi di acuzie che così bene combattiamo, ma che sarebbe ancora meglio riuscire a prevenire. Oggi  nuove armi sono in possesso al diabetologo, i nuovi farmaci, sono le  incretine gli  anti SGLT2.  Intanto, come si capisce se una persona è diabetica? E  perchè è importante saperlo per tempo? E se sono diabetico che cosa devo fare? A chi mi devo rivolgere? Che cosa mi può accadere ?

Allora  se sei diabetico (diagnosi di diabete), dalle tue analisi

- la glicemia deve risultare  maggiore di 126 mg% in 2 occasioni
- oppure l'emoglobina glicata deve essere maggiore di 6,5%
- oppure dopo carico orale con 100 g di sciroppo di glucosio (OGTT) la glicemia a 2 ore deve essere maggiore o uguale a 200 mg%
 

Farmaci per il diabete


Farmaci vecchi e nuovi

incretine

Glifozine, novita'

Pioglitazone

Pioglitazone 2

sulfoniluree

insulina

metformina

Diabete, di che si tratta?


Il corpo umano è una macchina che necessita per il suo funzionamento (metabolismo) di combustibile (glucosio) che brucia a temperatura corporea (37 °C), cioè in maniera efficace, scomponendo l'energia di legami chimici dentro la cellula e con ottima resa energica. Ciò avviene in modo differente rispetto, per es., ad una macchina con motore a scoppio, che impiega piuttosto un combustibile esplosivo, la benzina o il gasolio, e sviluppa temperature elevate (200-500°C).  Il diabetico è un paziente, però, malato,  con alterazione del metabolismo dei glucidi, che presenta la tendenza all'iperglicemia a digiuno e pericolose impennate glicemiche nel post-prandium, quando cioè si assorbono gli alimenti sotto forma di glucosio.  Il glucosio, dicevamo, è il carburante principale per le cellule del nostro organismo, carburante che l'organismo utilizza ricorrendo al processo metabolico della glicolisi ed al ciclo di Krebs, con l'intento di produrre energia dai legami dei carboidrati. Ma il problema di una persona con diabete consiste nel fatto che non riesce ad ottenere un buon utilizzo dei carboidrati, perché manca o difetta la chiave che ne consente l'impiego. Tale chiave, che apre i meccanismi dell'impiego del glucosio e che fa penetrare il glucosio dentro la cellula, proprio come la pompa della benzina per il motore o del gasolio per il diesel,  è qui, nel nostro organismo, un ormone prodotto dal pancreas ed esattamente dalle insule pancreatiche tramite le beta-cellule. Il diabetico, così, in ultima analisi, è come se fosse ricco (di glucosio) ma non possedesse la chiave (insulina) che gli consente di aprire la porta di accesso del glucosio nella cellula, perché, appunto, questa chiave o non funziona come dovrebbe e si inceppa dentro il meccanismo della toppa (alterazione periferica del recettore ), o manca del tutto.
 

Diabete che vuol dire?

La malattia diabetica è un difetto del nostro motore nel bruciare la sua benzina. Può sembrare paradossale ma se assumiamo che il nostro organismo funziona come un'automobile, che per muoversi ha bisogno del carburante, ovvero la benzina che bruciata produce energia, allora la nostra benzina sono gli alimenti ed il motore che brucia la benzina sono le cellule di tutto l'organismo. L'esempio un po' grossolano serve per capire al volo che i cibi che noi mangiamo contengono fondamentalmente tre elementi in grado di produrre energia : le proteine, i grassi e gli zuccheri. Ciò che l'organismo considera la "benzina super" sono gli zuccheri ed in particolare uno zucchero molto semplice, il glucosio, che viene assorbito attraverso l'intestino e sciolto nel sangue.

Dal sangue il glucosio per essere "bruciato" e produrre energia deve entrare in ogni cellula.


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L'ingresso del glucosio dentro le cellule non è un meccanismo semplice: esiste una specie di "porta" obbligatoria attraverso la quale deve passare, una porta che ha anche un nome, si chiama Glut 4, e che ha una specie di "serratura" che può essere aperta solo in presenza di una sostanza, un ormone, l'insulina, che funziona come una "chiave di accesso" per aprire la porta Glut 4. L'insulina è una grossa proteina prodotta da una speciale ghiandola che si trova nel pancreas, fatta di specifiche cellule che "sentono" la quantità di glucosio che gira nel sangue e, in presenza di quantità aumentate, come dopo un pasto, aumentano la loro capacità di secrezione dell'ormone. Il diabete è proprio la condizione in cui questo meccanismo non funziona: il paziente diventa come quel ricco che ha perso la chiave del suo scrigno. Troppo glucosio a disposizione ed incapacità ad assimilarlo dentro le cellule.  In questo modo le cellule restano senza cibo e devono bruciare quello che capita prima, come quel vecchio che non ha la caldaia a metano e si riscalda con bracieri e carbonella, per come può, rischiando per la sua salute.

Qualche idea pratica

La cura del diabete consiste, appunto, nel fare funzionare nuovamente questa chiave di accesso dentro la toppa, cioè l'insulina, per fare scattare il meccanismo che conduce il carburante dentro le cellule. Talora la chiave la abbiamo persa per sempre, per esaurimento della beta cellula che non produce più questa "chiave" insulinica e dobbiamo introdurla da fuori con le iniezioni di insulina; altre volte la serratura funziona male (fenomeno dell'insulino-resistenza) ed occorre sbloccare la toppa, come si fa con l'olio sbloccante (farmaci insulinosensibilizzanti, es. metformina e pioglitazone). Adesso esistono  nuove classi di farmaci, una che fa eliminare con le urine il glucosio nel sangue in eccesso (farmaci inibitore del recettore SGLT2), un'altra è quella delle incretine, che potenziano l'asse intestinale e gli ormoni GLP-1. Ma la cura non si limita al controllo glicemico: è stato ormai dimostrato da tutta la ricerca clinica e scientifica che la presenza di iperglicemia cronica nel tempo provoca un danno alla circolazione: infatti il diabete è considerata la "malattia dei vasi con la glicemia elevata", come diceva il mio grande prof. Fausto Consolo. Ad essere danneggiate sono le pareti dei vasi sanguigni, in particolare delle arterie, piccole o grandi che siano, e dei vasi capillari. Il danno consiste in un lento e progressivo indurimento delle pareti dei vasi, ulteriormente aumentato dall'ipertensione (pressione arteriosa alta) e dall'eccesso di grassi circolanti (colesterolo, trigliceridi). Oggi preferiamo parlare di "stiffness"arteriolare. Si formano sulle pareti delle "placche", il cui nome scientifico è "ateromi", che non solo riducono la possibilità di passaggio del sangue, ma che spesso creano delle vere e proprie "ferite" interne, che possono andare incontro ad infiammazione e a "trombosi", ossia completa occlusione. Una trombosi in un'arteria coronarica provoca l'infarto, in un'arteria del cervello provoca un ictus, in un'arteria delle gambe può portare anche all'amputazione di un arto. In altri casi è il povero rene che comincia a danneggiarsi, prima con la iperfiltrazione e poi con la vera insufficienza renale cronica, la cui spia è il danno della membrana di filtrazione e la perdita di proteine prima e della funzione renale a seguire.

I "diabeti" che conosciamo

Il diabete di tipo 1 è la condizione in cui si verifica un'importante infiammazione delle cellule del pancreas, che progressivamente muoiono non riuscendo a produrre più insulina, per fenomeni connessi con autoimmunità. Nel diabete di tipo 1 l'unica possibilità di cura è quella di sostituire dall'esterno la mancanza dell'ormone con le iniezioni di insulina necessarie per mantenere la funzione vitale delle cellule dell'organismo oppure usare delle pompe che iniettano con meccanismo a tempo, programmabile, l'insulina (microinfusori). Questa forma di diabete che crea di fatto un "insulina-dipendenza" è anche conosciuto come "diabete giovanile", perché è molto più frequente in età evolutiva, o addirittura infantile, anche se oggi sappiamo che può presentarsi, sebbene in misura molto minore, anche in età adulta. Dal punto di vista scientifico la causa della grave infiammazione pancreatica che provoca la morte delle cellule che producono l'insulina è singolare: si tratta di un "errore" geneticamente determinato dell'organismo, che non riconosce come proprie quelle cellule e mette in atto una specie di "rigetto" nei loro confronti. è quella che in medicina si chiama "autoimmunità" e che, in realtà, è il meccanismo di numerose altre malattie. L'ereditarietà di questa forma di diabete consiste proprio nella predi-sposizione genetica a sviluppare l'autoimmunità: non si eredita la malattia, ma la tendenza a formare anticorpi contro se stessi. Il diabete di tipo 1 rappresenta circa il 10% di tutti i casi di diabete. Il diabete di tipo 2 è la forma più diffusa in tutto il mondo, nei Paesi sviluppati ma anche in quelli in via di sviluppo, ed è in progressiva crescita dovunque. In questo caso l'insulina viene prodotta dal pancreas, in misura un po' minore del normale. L'insulina prodotta in queste persone, tuttavia, non riesce a svolgere tutti i suoi compiti dando luogo a quella che viene chiamata: "insulino-resistenza". In questo caso una particolare condizione genetica, ereditaria, tende a far accumulare molti grassi nell'addome e questo eccesso di grasso fa sì che l'insulina non funzioni come dovrebbe. Il risultato è ancora una volta la difficoltà del glucosio a passare dentro le cellule per essere bruciato e una quantità eccessiva di glucosio che ristagna all'interno della circolazione sanguigna. L'organismo cerca allora di produrre più insulina, e per un po' ci riesce a mantenere il compenso glicometabolico, ma ad un certo punto la capacità delle "insule pancreatiche" non è più in grado di rispondere alle necessità. Questo tipo di diabete, detto anche "diabete dell'adulto" o "non insulino-dipendente", non obbliga la sostituzione dall'esterno dell'ormone mancante e compare in genere solo dopo i 40 anni, o, molto spesso, solo nelle ultime decadi di vita delle persone. In Paesi dove si assiste, da molti anni, ad una crescente presenza di obesità per un'alimentazione incongrua anche in età infantile o adolescenziale, il diabete di tipo 2 sta iniziando a presentarsi anche nelle fasce di età più giovane, con problematiche sanitarie di rilevante importanza. Il diabete gestazionale è una forma che compare durante la gravidanza, quasi sempre senza alcun sintomo da parte della donna, ma che viene scoperto durante i normali esami che si eseguono nel corso della gestazione. E' molto importante che venga eseguito un test di diagnosi del diabete gestazionale nelle donne in gravidanza, specie se esiste familiarità per il diabete, dal momento che questa forma di diabete può essere molto pericolosa per il bambino, sia per il rischio molto alto di aborto, sia per le possibili malformazioni fetali alla nascita. Quasi sempre il diabete gestazionale scompare dopo il parto, ma le donne che hanno avuto questa forma di diabete hanno un'elevata probabilità di diventare poi diabetiche successivamente.

 

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