La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) é una comune malattia, prevenibile e trattabile, caratterizzata da persistenti sintomi respiratori e limitazione al flusso aereo, che é dovuta ad anomalie delle vie aeree e/o alveolari solitamente causate da una significativa esposizione a particelle nocive o gas.
La spirometria é necessaria per fare la diagnosi; la presenza di un VEMS/CVF <0.70 post-broncodilatatore conferma la presenza di ostruzione bronchiale persistente
• I sintomi respiratori più comuni comprendono la dispnea, la tosse e/o la produzione di espettorato. Questi sintomi possono essere sottostimati dal paziente
Gli obiettivi della cura e della valutazione della BPCO consistono:
- determinare il livello di limitazione del flusso aereo,
-il suo impatto sullo stato di salute del paziente e il rischio di eventi futuri (come riacutizzazioni, ricoveri ospedalieri o morte), al fine di guidare la terapia.
Per raggiungere questi obiettivi, la valutazione della BPCO deve considerare i seguenti aspetti della malattia separatamente:
• La presenza e la gravità delle alterazioni spirometriche
• La natura attuale e l'entità dei sintomi del paziente
• La storia di riacutizzazioni moderate o gravi e i rischi futuri
• La presenza di comorbidità
Smettere di fumare è in assoluto l'intervento più efficace nel modificare la storia naturale della BPCO.
Gli operatori sanitari dovrebbero incoraggiare tutti i pazienti che fumano a smettere. La consulenza rilasciata dai medici e da altri professionisti sanitari aumenta in modo significativo i tassi di cessazione rispetto alle strategie iniziate in modo individuale. Anche un breve momento (3 minuti) di consulenza per stimolare un fumatore a smettere risulta in tassi di cessazione del fumo del 5-10%.
La terapia sostitutiva nicotinica (gomme da masticare, inalatori, spray nasali, cerotti transdermici, compresse sublinguali e pastiglie) così come la terapia farmacologica con vareniclina, bupropione oppure nortriptilina aumentano effettivamente i tassi di astinenza da fumo a lungo termine, e questi trattamenti sono più efficaci in modo significativo rispetto al placebo. Prevenzione del fumo: Incoraggiare complete politiche di controllo del tabacco e programmi con messaggi antifumo chiari, coerenti e ripetuti. Collaborare con i funzionari del governo per approvare leggi per istituire scuole senza fumo, strutture pubbliche, e ambienti di lavoro, e incoraggiare i pazienti a tenere case libere da fumo.
Dare rilievo alla prevenzione primaria, che viene ottenuta meglio mediante eliminazione o riduzione delle esposizioni a varie sostanze negli ambienti di lavoro. è anche importante la prevenzione secondaria, ottenuta attraverso la sorveglianza e la diagnosi precoce (cfr Linee Guida INAIL per la salubrità degli ambienti di lavoro). Inquinamento atmosferico interno ed esterno: Implementare misure per ridurre oppure evitare l'inquinamento atmosferico interno dalla combustione dei combustibili di biomassa per cucinare e riscaldare abitazioni poco ventilate.
Consigliare i pazienti di prestare attenzione agli avvisi pubblici sulla qualità dell'aria, e in base alla gravità della loro malattia, evitare sforzi intensi negli ambienti esterni e restare in casa durante la stagione pollinica.
Attività fisica: Tutti i pazienti con BPCO traggono beneficio dalla regolare attività fisica e dovrebbero essere continuamente incoraggiati a restare attivi.
La terapia farmacologica consente di alleviare i sintomi, ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, migliorare lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo.
Ogni regime di trattamento deve essere personalizzato sul paziente, poiché il rapporto tra la gravità dei sintomi e la gravità della ostruzione bronchiale è influenzato da altri fattori come la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, la presenza di insufficienza respiratoria, le comorbidità (malattie cardiovascolari, osteoporosi, etc.) e lo stato generale di salute. La scelta all'interno di ogni classe dipende dalla disponibilità del farmaco e dalla risposta del paziente.
Questi farmaci svolgono un ruolo centrale nella gestione dei sintomi della BPCO.
• La terapia inalatoria è preferibile.
• La scelta fra β2-agonisti, anticolinergici, teofillinici
o la terapia di combinazione dipende dalla disponibilità dei farmaci e dalla risposta
individuale del paziente in termini di sollievo dai sintomi e di effetti collaterali.
• I broncodilatatori si prescrivono al bisogno oppure in terapia regolare per prevenire
o ridurre i sintomi.
• Nella terapia regolare i broncodilatatori inalatori a lunga durata d'azione sono
più convenienti e più efficaci nel produrre un sollievo prolungato dai sintomi rispetto
ai broncodilatatori a breve durata d'azione.
• I broncodilatatori inalatori a lunga durata d'azione riducono le riacutizzazioni
e i conseguenti ricoveri ospedalieri e migliorano i sintomi e lo stato da salute;
il tiotropio migliora l'efficacia della riabilitazione respiratoria.
• Combinare broncodilatatori di classi farmacologiche diverse può migliorarne l'efficacia
e ridurre il rischio di effetti collaterali rispetto alla strategia di aumentare
la dose di un singolo broncodilatatore.
⊲ L'azione principale dei β2 -agonisti é quella di rilasciare la muscolatura liscia bronchiale, stimolando i recettori β2 -adrenergici, che aumentano l'AMP ciclico e producono un antagonismo funzionale alla broncocostrizione.
⊲ Vi sono β2 -agonisti a breve durata d'azione (SABA: short-acting β2 - agonists) e a lunga durata d'azione (LABA: long-acting β2 -agonists). Gli effetti dei SABA si esauriscono solitamente in 4-6 ore . L'uso regolare e al bisogno dei SABA migliora il VEMS ed i sintomi .
⊲ Per dose singola, come uso al bisogno nella BPCO, non sembra esserci alcun vantaggio nell'uso del levalbuterolo rispetto ai broncodilatatori convenzionali. I LABA presentano una durata d'azione di 12 o più ore, e non precludono l'ulteriore vantaggio dalla terapia con i SABA al bisogno.
⊲ Il formoterolo e il salmeterolo sono LABA somministrati due volte al giorno in grado di migliorare in modo significativo il VEMS e i volumi polmonari, la dispnea, lo stato di salute, i tassi di riacutizzazione ed il numero di ricoveri , ma non hanno alcun effetto sulla mortalità o sul tasso di declino della funzione polmonare.
⊲ L'indacaterolo é un LABA da usare una volta al giorno, che migliora la dispnea, lo stato di salute e il tasso di riacutizzazioni . Alcuni pazienti possono presentare tosse dopo l'inalazione di indacaterolo.
⊲ Olodaterolo e vilanterolo sono altri LABA impiegati in monosomministrazione giornaliera in grado di migliorare la funzione polmonare ed i sintomi.
⊲ I farmaci antimuscarinici bloccano gli effetti broncocostrittori dell'acetilcolina sui recettori muscarinici M3 espressi nella muscolatura liscia delle vie aeree.
⊲ Gli antimuscarinici a breve durata d'azione (SAMA), vale a dire ipratropio e oxitropio, bloccano anche i recettori neuronali inibitori M2, che possono causare broncocostrizione indotta dal nervo vago.
⊲ Gli antimuscarinici a lunga durata d'azione (LAMA), come tiotropio, aclidinio, glicopirronio bromuro e umeclidinio, presentano un legame prolungato con i recettori M3, con una più rapida dissociazione dai recettori muscarinici M2, che determina una più lunga durata dell'effetto broncodilatatore.
⊲ Una revisione sistematica di studi clinici randomizzati ha concluso che l'ipratropio, un antimuscarinico a breve durata d'azione, apporta da solo minimi benefici rispetto ad un β2 -agonista a breve durata d'azione in termini di funzionalità polmonare, stato di salute e necessità di corticosteroidi orali.
⊲ I trattamenti a base di LAMA (tiotropio) migliorano i sintomi e lo stato di salute (62,65). Aumentano, inoltre, l'efficacia della riabilitazione respiratoria (66,67), e riducono le riacutizzazioni ed i rispettivi ricoveri ospedalieri.
⊲ Gli studi clinici hanno mostrato un maggiore effetto sui tassi di riacutizzazione con il trattamento con LAMA (tiotropio) rispetto alla terapia con LABA
La combinazione di broncodilatatori con diverso meccanismo e durata d'azione può aumentare il grado di broncodilatazione con un minor rischio di effetti collaterali rispetto all'incremento del dosaggio di un singolo broncodilatatore. Le combinazioni di SABA e SAMA sono superiori nel migliorare VEMS e sintomi rispetto a ciascuno dei due farmaci assunti singolarmente.
Il trattamento con formoterolo e tiotropio in inalatori separati ha un impatto maggiore sul VEMS rispetto all'uso dei due singoli principi da soli
La Commissione Europea per i farmaci ha approvato l'estensione dell'indicazione terapeutica per la sua tripla terapia (ICS/LABA/LAMA) in formulazione extrafine, riconoscendone i benefici nella prevenzione delle riacutizzazioni e nel controllo dei sintomi in pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), da moderata a severa, non adeguatamente trattati con la terapia con due broncodilatatori (LABA/LAMA) o con l'associazione di un corticosteroide inalatorio e un beta2-agonista a lunga durata (ICS/LABA).
Il trattamento regolare con ICS aumenta il rischio di polmonite, soprattutto nei pazienti con malattia grave
Il regolare trattamento con corticosteroidi inalatori migliora la sintomatologia,
la funzionalità polmonare e la qualità di vita e riduce la frequenza delle riacutizzazioni
nei pazienti affetti da BPCO con VEMS <60% del teorico. Il trattamento con corticosteroidi
pervia inalatoria è associato ad un aumentato rischio di polmonite. In alcuni pazienti
l'interruzione del trattamento con corticosteroidi inalatori può portare alla comparsa
di riacutizzazioni. La monoterapia a lungo termine con soli corticosteroidi inalatori
non è raccomandata.
Terapia combinata con corticosteroidi inalatori/broncodilatatori. La combinazione
di un corticosteroide inalatorio con un β2-agonista a lunga durata d'azione è più
efficace rispetto ai singoli componenti nel migliorare la funzione polmonare e lo
stato di salute e nel ridurre le riacutizzazioni in pazienti affetti da BPCO da
moderata a molto grave. La terapia di combinazione è associata a un aumentato rischio
di polmonite. L'aggiunta del tiotropio alla combinazione di β2-agonisti a lunga
durata d'azione e corticosteroidi inalatori sembra offrire ulteriori benefici.
Il trattamento a lungo termine con corticosteroidi orali non è raccomandato. Inibitori della fosfodiesterasi-4. Nei pazienti con una storia di riacutizzazioni e bronchite cronica, l'inibitore della fosfodiesterasi-4, il roflumilast, è in grado di ridurre le riacutizzazioni trattate con corticosteroidi orali. Questi effetti si osservano anche quando il roflumilast è aggiunto a broncodilatatori a lunga durata d'azione; non ci sono studi di confronto con corticosteroidi per via inalatoria.
Le metilxantine sono meno efficaci e meno ben tollerate rispetto ai broncodilatatori inalatori a lunga durata d'azione e non sono raccomandate se questi farmaci sono disponibili e convenienti. Esiste evidenza di un modesto effetto broncodilatatore e di qualche beneficio sintomatico di questi farmaci rispetto al placebo nella BPCO stabile. L’aggiunta della teofillina al salmeterolo provoca un più grande miglioramento del VEMS e del sollievo dalla dispnea rispetto al salmeterolo da solo. Bassi dosaggi di teofillina riducono le riacutizzazioni ma non migliorano la funzionalità polmonare post-broncodilatatore.
β2-agonisti inalatori
A breve durata d'azione
Fenoterolo
Levalbuterolo
Salbutamolo
(albuterolo)
Terbutalina
Formoterolo
Arformoterolo
Indacaterolo
Salmeterolo
Tulobuterolo
Xantine
Metilxantine
Aminofillina
Teofillina (SR)
Ipatropio bromuro
Oxitropio bromuro
tiotropio
Corticosteroidi inalatori
Budesonide
Fluticasone
Combinazione di β2-agonisti /corticosteroidi
a lunga durata d'azione inalatori
Formoterolo/Budesonide
Salmeterolo/Fluticasone
Corticosteroidi sistemici (per os e parenterali)
Metilprednisolone
Inibitori fosfodiesterasi-4 per os
Roflumilast
I vaccini anti-influenzali possono ridurre il rischio di malattie gravi e di morte in pazienti con BPCO. I vaccini che contengono virus vivi o morti, inattivati, sono raccomandati e dovrebbero essere somministrati una volta ogni anno. Il vaccino polisaccaridico anti-pneumococcico è raccomandato in pazienti con BPCO di 65 anni e oltre, ed ha mostrato di ridurre l'incidenza di polmonite acquisita in comunità nei pazienti con BPCO più giovani di 65 anni con un VEMS <40% del predetto.
Non è raccomandata in pazienti con BPCO che non sia dovuta a deficit di alfa1-antitripsina. Agenti mucolitici. Alcuni pazienti con escreato particolarmente viscoso possono avere beneficio dai mucolitici (per esempio la carbocisteina), tuttavia i benefici complessivamente sono molto scarsi.
Vasodilatatori. L'ossido nitrico è controindicato nella BPCO stabile. L'utilizzo degli agenti modulatori dell'endotelio per il trattamento dell'ipertensione polmonare associata alla BPCO non è raccomandato.
I pazienti a tutti i gradi di malattia hanno beneficio dai programmi di allenamento fisico con miglioramento della tolleranza allo sforzo e dei sintomi di dispnea e fatica. I benefici possono essere mantenuti anche dopo un singolo programma di riabilitazione respiratoria. La durata minima di un efficace periodo di riabilitazione è di 6 settimane; più a lungo continua il programma, più sono efficaci i risultati. I benefici svaniscono quando il programma di riabilitazione finisce, tuttavia se l'allenamento fisico viene mantenuto a domicilio lo stato di salute del paziente resta al di sopra dei livelli pre-riabilitazione.
La somministrazione dell'ossigeno a lungo termine (>15 ore al giorno) in pazienti con insufficienza respiratoria cronica ha mostrato di aumentare la sopravvivenza in pazienti con grave ipossiemia a riposo. L'ossigeno-terapia a lungo termine è indicata per pazienti che hanno:
- Pa02 uguale o inferiore a 7.3 KPa (55 mmHg) oppure Saturazione 02 uguale o inferiore a 88%, con o senza ipercapnia, confermati due volte in un periodo di tre settimane; oppure
- Pa02 tra 7.3 KPa (55 mmHg) e 8.0 KPa (60 mmHg), oppure Saturazione 02 uguale a 88%, in presenza di ipertensione polmonare, edema periferico suggestivo per scompenso cardiaco congestizio oppure policitemia (ematocrito >55%).
Supporto ventilatorio. In un sottogruppo selezionato di pazienti, in particolare in quelli con significativa ipercapnia diurna, può risultare utile la combinazione della VMNI con l'ossigenoterapia a lungo termine. Può migliorare la sopravvivenza ma non migliora la qualità di vita. Esistono chiari benefici con l'utilizzo della ventilazione continua a pressione positiva delle vie aeree (CPAP) sia in termini di sopravvivenza che di rischio di ricovero ospedaliero.
Antibiotici. Non raccomandati tranne che per trattare le riacutizzazioni infettive e altre infezioni batteriche.
Farmaci impegati nella cura della BPCO