Aggiornamento terapia Bpco

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  • BPCO

  • BPCO, la cura

    Il medico che si imbatte nel paziente affetto da : Bronchite cronicasi può trovare di fronte a paziente con quadri clinici differenti, classificati in base ai criteri GOLD, cioè dei test spirometrici dopo impiego di broncodilatatore, criterio questo per capire se un paziente è passibile o meno di risposta ad una determinata cura o se piuttosto il trattamento deve essere più completo ed adeguato al caso (per es. associazione di più specialità medicinali).

    La classificazione GOLD prevede i seguenti casi:

    GOLD 1: LIEVE GRAVITA’, si tratta di soggetti con VEMS > 80 del predetto
    GOLD 2: MODERATA GRAVITA’, si tratta di soggetti con 50% <VEMS < 80 %del predetto
    GOLD 3: SEVERA GRAVITA’, si tratta di soggetti con 30% <VEMS < 50 % del predetto
    GOLD 3: ASSAI GRAVE, si tratta di soggetti con VEMS < 30 % del predetto
    Ancora i paziente vengono ulteriormente classificati a seconda del quadro ostruttivo e della storia delle riacutizzazioni e dei sintomi in :
     

    paz

    Caratteristiche

    Spirometria

    Riacutiz

    zazioni

    Sintomi mMRC

    CAT

    A

    Basso rischio, sintomi lievi

    GOLD 1-2

    <    1

    0-1

    < 10

    B

    Basso rischio, sintomi gravi

    GOLD 1-2

    <1

    < 1

    > 10

    C

    alto rischio, sintomi lievi

    GOLD 3-4

    > 2

    0-1

    < 10

    D

    alto rischio, sintomi gravi

    GOLD 3-4

    > 2

    > 2

    > 10

    GESTIONE DELLA BPCO STABILE

    Una volta che la BPCO è stata diagnosticata, la gestione efficace della BPCO dovrebbe essere basata su una valutazione personalizzata dei sintomi correnti e dei rischi futuri:
     -Sollievo dai sintomi
    -Miglioramento della tolleranza allo sforzo ----- > RIDURRE I SINTOMI
    -Miglioramento dello stato di salute
     Al contempo il medico deve operare una:
    -Prevenzione della progressione di malattia ----- > RIDURRE IL RISCHIO
    - Prevenzione e trattamento delle riacutizzazioni Riduzione della mortalità
    -Riduzione della mortalità
     Questi obiettivi dovrebbero essere raggiunti con minimi effetti collaterali dal trattamento, sfida particolare nei pazienti con BPCO in quanto comunemente essi presentano comorbidità che necessitano anche di essere attentamente identificate e trattate.

    TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO

    Il trattamento non farmacologico della BPCO in accordo con la valutazione personalizzata dei sintomi e del rischio di riacutizzazioni prevede la cessazione del fumo, le vaccinoprofilassi antinfluenzale ed antipneumococcica.

    IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

    Un modello proposto per iniziare la gestione farmacologica della BPCO in accordo alla valutazione personalizzata dei sintomi e del rischio di riacutizzazioni è mostrato 
    Gruppo di pazienti - Prima scelta - Seconda scelta Scelte alternative
    A
    : Anticolinergico a breve durata d'azione al bisogno
    oppure
    β 2-agonista a breve durata d'azione al bisogno
    Anticolinergico a lunga durata d'azione
    oppure
    β 2-agonista a lunga durata d'azione oppure
    β 2-agonista a breve durata d'azione e anticolinergico a breve durata d'azione + Teofillina


    B: Anticolinergico a lunga durata d'azione
    oppure
    β 2-agonista a lunga durata d'azione
    Anticolinergico a lunga durata d'azione e β 2-agonista a lunga durata d'azione
    β 2-agonista a breve durata d'azione
    e/o Anticolinergico a breve durata d'azione + Teofillina


    C: Corticosteroidi inalatori +β 2-agonista a lunga durata d'azione
    oppure
    Anticolinergico a lunga durata d'azione
    Anticolinergico a lunga durata d'azione e β2-agonista a lunga durata d'azione + Inibitore della fosfodiesterasi-4 + β 2-agonista a breve durata d'azione
    e/o
    Anticolinergico a breve durata d'azione + Teofillina


    D: Corticosteroidi inalatori + β 2-agonista a lunga durata d'azione
    oppure
    Anticolinergico a lunga durata d'azione  + Corticosteroidi inalatori e Anticolinergico a lunga durata d'azione
    oppure
    Corticosteroidi inalatori + (β 2-agonista a lunga durata d'azione e Anticolinergico a lunga durata d'azione
    oppure
    Corticosteroidi inalatori + β 2-agonista a lunga durata d'azione e Inibitore della fosfodiesterasi-4
    oppure
    Anticolinergico a lunga durata d'azione e β 2-agonista a lunga durata d'azione
    oppure
    Anticolinergico a lunga durata d'azione e Inibitore della fosfodiesterasi-4
    altrimenti Carbocisteina, β 2-agonista a breve durata d'azione
    e/o
    Anticolinergico a breve durata d'azione + Teofillina

    GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI


     Una riacutizzazione di BPCO è definita come un evento acuto caratterizzato da peggioramento dei sintomi respiratori del paziente che va oltre le normali variazioni giorno per giorno e porta a un cambiamento nel trattamento.
    Le cause più comuni sembrano essere le infezioni virali del tratto respiratorio (virali o batteriche). Come valutare la gravità di una riacutizzazione
    • L'emogasanalisi arteriosa (in ospedale): Pa02 <8.0 kPa (60 mmHg) con o senza PaC02 >6.7 kPa (50 mmHg), quando il respiro in aria ambiente indica insufficienza respiratoria.
    • Le radiografie del torace sono utili per escludere diagnosi alternative.
    • Un ECG può essere di aiuto nella diagnosi di coesistenti problemi cardiaci. Altri esami di laboratorio:
    • La conta su sangue intero può identificare la policitemia o sanguinamento.
     La presenza di catarro purulento durante una riacutizzazione può essere un'indicazione sufficiente per iniziare un trattamento antibiotico empirico.
    • Gli esami biochimici possono aiutare a identificare alterazioni elettrolitiche, diabete e scarsa nutrizione.
    •Gliesami spirometrici non sono raccomandati durante una riacutizzazione in quanto possono essere difficili da eseguire e le misurazioni non sono sufficientemente accurate.
     

    Opzioni terapeutiche nella BPCO


    Ossigeno. Il supplemento di ossigeno dovrebbe essere titolato per migliorare l'ipossiemia del paziente con un obiet­tivo di saturazione di 88-92%.
    Broncodilatatori. I β2-agonisti inalatori a breve durata d'azione con o senza gli anticolinergici a breve durata d'azione sono i broncodilatatori preferiti per il trattamento di una riacutizzazione.
    Corticosteroidi sistemici. I corticosteroidi sistemici riducono la durata della riacutizzazione, migliorano la funzione polmonare (VEMS) e l'ipossiemia arteriosa (PaOz) e riducono il rischio di recidiva precoce, fallimento del trattamento e durata della degenza ospedaliera. Un dosaggio di 30-40 mg di prednisolone al giorno per 10-14 giorni è raccomandato.
    Antibiotici. Gli antibiotici dovrebbero essere somministrati ai pazienti:
    • Con i seguenti tre sintomi cardinali: aumento della dispnea, aumento della quantità di escreato, aumento della purulenza del catarro
    • Con aumento della purulenza del catarro e un altro sintomo cardinale
    • Che richiedono ventilazione meccanica
    Terapie aggiuntive. In base alla condizione clinica del paziente, dovrebbero essere considerati un appropriato bi­lancio di liquidi con particolare attenzione alla somministrazione di diuretici, anticoagulanti, trattamento delle comorbidità e aspetti nutrizionali. In qualsiasi momento gli operatori sanitari dovrebbero fermamente applicare misure restrittive contro il fumo di sigaretta.
    I pazienti con le caratteristiche di una grave riacutizzazione dovrebbero essere ricoverati. Le indicazioni di riferimento e la gestione ospedaliera delle riacutizzazioni di BPCO dipendono dalle risorse locali e dalle strutture dell'ospedale locale.

    Indicazioni per la valutazione ospedaliera o il ricovero

    • Aumento marcato della intensità dei sintomi
    • Grave BPCO sottostante
    • Comparsa di nuovi segni obiettivi
    • Insuccesso di risposta della riacutizzazione all'iniziale trattamento medico
    • Presenza di gravi comorbidità
    • Frequenti riacutizzazioni
    • Età avanzata
    • Supporto domiciliare insufficiente

    BPCO E COMORBIDITÀ

    La BPCO spesso coesiste con altre malattie croniche (comorbidità) che hanno un significativo impatto sulla gravità e prognosi del singolo paziente. In generale, la presenza di comorbidità non dovrebbe modificare il trattamento della BPCO e le comorbidità dovrebbero essere trattate come se il paziente non avesse la BPCO.
    Le malattie cardiovascolari (compresi la cardiopatia ischemica, lo scompenso cardiaco, la fibrillazione atriale e l'ipertensione) sono le principali comorbidità della BPCO e probabilmente le malattie più frequenti e più importanti che coesistono con la BPCO. I β-bloccanti cardioselettivi non sono controindicati nella BPCO.
    Osteoporosi e ansia e depressione, principali comorbidità della BPCO, sono spesso sotto-diagnosticate e sono associate a stato di salute e prognosi scarsi.
    Il tumore polmonare viene osservato spesso nei pazienti con BPCO ed è stato trovato essere la causa più frequente di morte nei pazienti con BPCO lieve.
    Le infezioni gravi, soprattutto le infezioni respiratorie, si osservano frequentemente nei pazienti con BPCO.
    La presenza di sindrome metabolica e il diabete conclamato sono più frequenti nella BPCO e l'ultimo dei due probabilmente influenza la prognosi.

    Roflumilast, nuovo farmaco per la BPCO


    Roflumilast, il nuovo farmaco antinfiammatorio, ha ricevuto l’autorizzazione all’immissione in commercio nei Paesi dell’Unione Europea. Antinfiammatorio specifico per pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) di grado severo associata a bronchite cronica. Primo di una nuova classe di farmaci ad essere stato appositamente sviluppato per la BPCO negli ultimi dieci anni. Migliora la funzionalità polmonare e riduce le riacutizzazioni della malattia in associazione ai broncodilatatori. Esso è indicato per la terapia di mantenimento della BPCO di grado severo (FEV1 inferiore al 50% dopo broncodilatazione) associata a bronchite cronica nei pazienti adulti con storia di frequenti riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento con broncodilatatori. La specialità è in compresse da assumere in mono-somministrazione giornaliera, è il primo di una nuova classe di farmaci e sarà presto disponibile nei Paesi europei a cominciare da Germania e Gran Bretagna. E’ nuovo farmaco in grado di migliorare la funzionalità polmonare e, cosa più importante, di ridurre gli episodi di riacutizzazione”. “Siamo di fronte ad un farmaco con un meccanismo d’azione unico, che agisce sui processi infiammatori alla base della BPCO e rappresenta un’ulteriore opzione terapeutica rispetto a quelle attualmente a disposizione di medici e pazienti”. La domanda di registrazione sottoposta all’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) è basata sui risultati incoraggianti di quattro studi di fase III sulla somministrazione di roflumilast nel trattamento sintomatico della BPCO. In due studi pilota placebo-controllati della durata di 12 mesi, condotti su oltre 3.000 pazienti affetti da BPCO, l’impiego di roflumilast ha dimostrato miglioramenti statisticamente significativi su entrambi gli obiettivi primari degli studi: le riacutizzazioni di grado moderato o severo e il FEV1 pre-broncodilatazione. L’effetto di roflumilast è risultato indipendente dalla contemporanea assunzione di farmaci β2-agonisti a lunga durata d’azione (LABA). Inoltre, la somministrazione di roflumilast in aggiunta al salmeterolo2 o al tiotropio ha dimostrato - in due studi di supporto della durata di sei mesi - un miglioramento statisticamente significativo della funzionalità polmonare rispetto al placebo. I dati completi di tutti i quattro studi sono stati pubblicati su The Lancet nel mese di agosto 2009 e sono stati presentati al Congresso annuale della European Respiratory Society (ERS) che si è tenuto a Vienna (Austria) nel settembre 2009. Roflumilast è un farmaco per somministrazione orale che inibisce selettivamente l’enzima fosfodiesterasi 4 (PDE4), dimostratosi efficace nel ridurre il processo infiammatorio con una nuova modalità di azione. E’ il primo di una nuova classe di farmaci per il trattamento della BPCO ed anche il primo trattamento antinfiammatorio specifico per la BPCO da assumere per via orale. Le terapie attualmente a disposizione dei pazienti affetti da BPCO sono fondamentalmente i broncodilatatori e i corticosteroidi per via inalatoria.
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