Il paziente con capogiri

L'esperienza del medico di medicina

Caso clinico reale.

Un medico di 58 anni, in servizio presso un pronto soccorso, giunge alla nostra attenzione riferendoci malessere generale, insonnia ed ansia, depressione correlabile a stress con riduzione della libido. Il professionista era sottoposto a turni massacranti perdurati anche 10 anni di fila (anche 10-12 turni di reperibilità e guardie attive, ogni  mese, di notte e di giorno,  in ospedali di primo livello di città capoluogo, con prestazioni di pronto soccorso in continuazione), seguiti da giornate di lavoro intenso, solo con qualche ora di riposo, con l'obbligo di presentarsi con precisione al lavoro per mancanza di altro personale,  stressato da altri colleghi di reparto che avevano gravi problemi di salute mentale  e personalità disturbata (deliri di grandezza e spunti maniacali) e sottoponevano il collega a continui rimproveri  ( reato di mobbing ) in presenza di testimoni (il personale in servizio). Una sentenza europea gli aveva dato ragione ed aveva ottenuto, perfino, un risarcimento per i turni massacranti.


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Una sera, a casa, fra un turno e l'altro, durante un sonno agitato,  si risveglia all'improvviso in presa a sudore profuso e grave malessere generale. Riesce a malapena ad alzarsi ed a recarsi al bagno barcollando ed inizia a vomitare, mentre la casa gli gira intorno: addirittura, mentre è sdraiato sul letto, si tiene con la testiera del letto, avendo l'allucinazione di movimento di essere scaraventato dal letto, come se il letto fosse sistemato su un piano obliquo (!). La crisi, molto grave,  perdura per 3 intere giornate ed al controllo pressorio i valori della PA di attestano su 180-200 per PAS e 100 per la PAD.  Non si reca in ospedale perchè chiama noi  a visitarlo. Prescriviamo, perciò qualche esame. Un'indagine di laboratorio conferma elevati valori di colesterolo totale e trigliceridi  (320 mg/dl colesterolo e 210 mg/dl trigliceridi) con iniziale riscontro di valori glicemici alterati a digiuno ed emoglobina glicata di 6.1%). La crisi di vertigine cessa finalmente al 3o giorno di terapia con levosulpiride 50 mg fiale e betaistina 24 mg cpr a dosaggio pieno (sono farmaci che necessitano di prescrizione medica). Successivamente una RMN encefalica documenta gli esiti di una lesione descritta come area di gliosi ai nuclei della base (correlabile all'evento?). Il soggetto inizia successivamente terapia con 3 farmaci anti-ipertensivi: sartanici, idroclorotiazide, lercadipina; inoltre viene associata una dieta ipocolesterolemizzante, a cui segue una terapia con statina, omega 3 e, soprattutto, quel medico ha cambiato posto di lavoro. Dopo qualche anno le crisi vertiginose non si sono più presentate ma un indagine ORL e prove vestibolari hanno confermato anche la concomitante presenza di una vestibolopatia, correlata probabilmente con la sindrome dismetabolica che si stava manifestando.

I capogiri

I capogiri sono un sintomo comune e consistono in una sensazione di squilibrio o instabilità, per cui il paziente sente se stesso sbandare o barcollare nello spazio (vertigine soggettiva, cioè del soggetto che sbanda) oppure sente lo spazio che gli sbanda intorno (vertigine oggettiva).I capogiri sono spesso confusi con la vertigine, e , come dicevamo, sono una sensazione di barcollamento e/o di rotazione nello spazio oppure della rotazione delle cose circostanti attorno a sé. Tuttavia, a differenza dei capogiri, la vertigine è spesso accompagnata anche da nausea, vomito, nistagmo, deambulazione barcollante e acufèni o perdita dell'udito.

Capogiri e vertigine possono verificarsi assieme, come nella sindrome postcommotiva.  Tale sensazione, ancora, si può associare ad altri segni patognomonici come stordimento, debolezza, confusione e offuscamento o sdoppiamento della vista, segni che non vanno sottovalutati perché consentono al medico di porre diagnosi o, quantomeno, di orientarsi su ipotesi di lavoro. Gli episodi di capogiro sono solitamente brevi; possono essere di lieve o di grave entità con insorgenza improvvisa o graduale. I capogiri possono essere aggravati da un rapido alzarsi in piedi e attenuati dalla posizione supina e dal riposo.

Osservazioni pratiche per la cura della vertigine

Chi vi scrive vi dice, per esperienza, che il paziente con capogiro si può suddividere in 2 grandi tipologie di pazienti:

a) Paziente giovane, si presenta al PS barcollando, vomita e gli gira la casa tutt'intorno, suda ed ha nausea appena si muove; può avere pressione arteriosa elevata ed avverte fischi, ronzii, mal d'orecchio, colesterolo e trigliceridi elevati, usare sostanze, essere nevrotico, aritmie cardiache ecc.
b) Paziente anziano, lo portano al PS per vomito a getto, non alimentare, non riesce più a mantenere la stazione eretta, presenta deficit neurologici, oppure aritmie, ipotensione ecc.

Nel primo caso, in ordine di frequenza, il capogiro è correlabile ad una patologia dell'organo dell'equilibrio che è appunto il labirinto (cfr orecchio interno) e si associa anche ad otalgia e/o ad acuféni, cioè alla sensazione di scrosci d'acqua, fischi, calo dell'udito e tinnito in genere; il paziente può avere come segno associato la sensazione di nausea fino al vomito quando fa per alzarsi e non riesce a deambulare con sicurezza, tant'è che si tiene col muro o barcolla come se fosse ubriaco.   Nel secondo caso parliamo del paziente anziano che giunge in ospedale in preda ad una vertigine soggettiva importante, spesso confuso ed obnubilato, sudato, disorientato, astenico con disartria; in genere per una vascolopatia cerebrale acuta su base ischemica (ictus) che può interessare, nei casi più severi, il cervelletto. In tal caso l'andatura per i primi giorni sarà impossibile ed il paziente potrà beneficiare di adeguate cure antiaggreganti e/o levosulpiride, farmaci questi che vanno somministrati esclusivamente dal medico, meglio in ambiente ospedaliero dopo aver posto diagnosi a seguito dell'esecuzione di una Tomografia assiale dell'encefalo che, se in prima battuta sarà negativa e servirà solo ad escludere fatti emorragici encefalici, in seguito potrà documentare le lesioni ischemiche, meglio se seguita da una risonanza encefalica, tecnica strumentali più precisa per escludere ulteriore riscontro di lesioni del tronco encefalo e cervelletto. Ricordiamoci che se pensate di sottoporre il paziente a valutazione specialistica ORL non dovete somministrare farmaci sintomatici come la levosulpiride (levobren, levopraid ecc.)

ictus, embolo nella cerebrale media

prove vestibolari

I capogiri, in ogni caso,  derivano in genere da inadeguatezza del flusso ematico e dall'apporto di ossigeno al cervello e al midollo. Possono verificarsi negli stati ansiosi, nelle malattie respiratorie e cardiovascolari e nella sindrome postcommotiva. I capogiri sono il sintomo chiave in alcune gravi patologie, come l'ipertensione e l'insufficienza arteriosa vertebrobasilare, cioèdel deficit di afflusso di sangue dovuto a patologie aterosclerotica delle arterie vertebrali che hanno decorso tortuoso e sfociano nel poligono di Willis, alla base dell'encefalo, un anello vascolare, quest'ultimo, che si forma dall'afflusso di altri vasi detti "tronchi sovraortici" o TSA, nome che se ben ricordate si riporta nell'esame strumentale di essi stessi detto "ecocolordoppler dei TSA", altra indagine d'uopo in queste evenienze.

Interventi urgenti per il paziente con vertigine

Se il paziente soffre di capogiri, determinarne prima di tutto la gravità e l'esordio e chiedere al paziente di descrivere il sintomo. I capogiri sono associati alla cefalea oppure alla visione offuscata, successivamente, controllare i parametri vitali del paziente e informarsi riguardo un'eventuale anamnesi d'ipertensione, altra condizione di frequente riscontro in tali soggetti e, soprattutto, valutare l'assetto lipidico, le glicemie del soggetto (pensando al diabete), la sua emoglobina glicata (HbA1c) se è > di 6,5% in questo caso pensare a paziente con diabete mellito.  Valutare l'emocromo per escludere fatti anemici, sanguinamenti occulti o evidenti, eseguire una visita cardiologica. Chiedere al paziente di distendersi e ricontrollare i parametri vitali ogni 15 minuti. In seguito, effettuare un esame obiettivo. Iniziare con un rapido esame neurologico, valutando il livello di coscienza (LDC), le funzioni motorie e sensitive e i riflessi. Quindi osservare se esiste uno scarso turgore della pelle e secchezza delle mucose, segni di disidratazione. Auscultare la frequenza cardiaca e il ritmo. Esaminare il paziente alla ricerca di torace a botte, ippocratismo digitale, cianosi e impiego dei muscoli accessori. Inoltre, auscultare il murmurc vescicolare. Misurare la pressione del paziente mentre si trova in posizione supina, seduta e ortostatica, per controllare 1 ' ipotensione ortostatica. Valutare il tempo di riempimento capillare negli arti e la presenza di edema.  Assicurare un accesso venoso e prepararsi a somministrare farmaci, se richiesto. Eseguire sempre una tomografia computerizzata dell'encefalo in caso di sospetto di ictus ed avvalersi, se possibile, della valutazione di un otorinolaringoiatra, apprezzare se è comparso il nistagmo (gli occhi del soggetto hanno delle scosse sul piano orizzontale) ecc.

Anamnesi ed esame obiettivo del paziente con vertigine

Informarsi riguardo l'anamnesi di diabete e di patologie cardiovascolari. Il paziente assume dei farmaci prescritti per l'ipertensione? Se sì, quando ha preso l'ultima dose? Se la pressione è normale, eseguire un'anamnesi più completa. Indagare su un pregresso infarto miocardico, su un'insufficienza cardiaca o aterosclerosi, che possono predisporre il paziente ad aritmie cardiache, ipertensione e attacco ischemia) transitorio. Il paziente presenta anamnesi di anemia, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), disturbi d'ansia, oppure traumi del capo? Ottenere una completa anamnesi farmacologica.   Successivamente, bisogna indagare a fondo sui capogiri del paziente. Quanto spesso si presentano? Quanto dura ciascun episodio? I capogiri scompaiono spontaneamente? Questi capogiri conducono alla perdita di coscienza? Verificare se i capogiri sono scatenali dalla posizione seduta o dal rapido passaggio alla posizione eretta oppure dal chinarsi. I capogiri compaiono se il paziente si trova in mezzo alla folla? Indagare sulla possibilità di stress emotivo. Il paziente è stato irritabile o ansioso ultimamente? Lamenta insonnia o difficoltà nel concentrarsi'.' Durante il colloquio, osservare se giocherella nervosamente e se presenta tic palpebrali. Il paziente trasale facilmente? Inoltre, chiedere se si manifestano palpitazioni, dolore toracico, sudorazione, affaticamento respiratorio e tosse cronica.

Cause mediche di capogiro in ordine di frequenza

Labirintosi e sindrome di Meniere

Pesce fresco di Milazzo (ME), riccco di omega 3, con occhio vivo e trasparente, in piu' un tralcio di salmone anch'esso ricco di acidi grassi polinsaturi.

La sindrome di Ménière, descritta per la prima volta dal medico Prosper Ménière nel 1861, è una sintomatologia causata da un aumento della pressione dei fluidi dell'orecchio interno (labirinto) che provoca attacchi ricorrenti di sordità, tinnito (ronzii o fischi in una o ambedue le orecchie), vertigini (gravi problemi di equilibrio), nausea, vomito, una sensazione di pressione aumentata all'interno dell'orecchio. Inoltre è accompagnata da sudorazione e nistagmo (movimenti ritmici orizzontali a scatti incontrollabili degli occhi). Questi sintomi si presentano come "crisi" episodiche, che possono durare da 20 minuti a 24 ore e più, e possono peggiorare con il movimento (tanto che durante queste crisi è consigliato il riposo assoluto in un luogo buio e silenzioso). La sindrome è contratta solitamente da adulti con età maggiore di quarantacinque anni. Diamo anche un controllo all'assetto lipidico (colesterolo, HDL e trigliceridi, glicemia ed emoglobina glicata). In caso di ipercolesterolemia o di trigliceridi elevati, preferire cibi ricchi di omega 3.

Ipotensione ortostatica iatrogena

Dovuta ad eccesso di trattamento antiipertensivo, specie d'estate, specie negli anziani.

Anemia.

Generalmente, questa patologia causa capogiri che sono aggravati dai cambiamenti posturali e dallo sforzo, anemia che si considera grave per valori di emoglobina inferiori ad 8 g/dl; in questi casi prestare attenzione al riscontro di sangue occulto nelle feci, o nelle urine o, soprattutto, dalle vie genitali (polimenorrea, menorragia  metrorragia)

Vascolopatia cerebrale

Talora si possono avere anche degli attacchi ischemici transitori che perdurano fino alle 24 ore, in genere dovuti a fatti ischemici cerebrali minori, degli stati di ipercoagulabilità del sangue; in questi casi escludere sempre la fibrillazione atriale ed eventuali foci di emboli dagli atri cardiaci.

Aritmie cardiache ipocinetiche

Bradi aritmiche o tachiaritmiche, prestando attenzione a che il cuore non vada in dissociazione elettomeccanica (cfr fibrillazione ventricolare, cardiopatia ischemica, bradi aritmia, blocco seno-atriale).

Disturbo di panico

Paziente con impiego di farmaci psichiatrici. Gli attacchi di panico si caratterizzano per ansia, palpitazioni, sensazione di costrizione alla gola, fame d'aria e sbandamento importante.

Disturbi respiratori severi,

Specie nell'anziano affetto da bpco (ipercapnia, ipossiemia).

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