La difficile cura dell'ipertensione
L'ipertensione arteriosa rappresenta, con ogni probabilità, la patologia cronica piu' frequente tra le molte che affliggono l'umanità. La pressione arteriosa è un valore, che assume tuttavia importanza, in quanto maggiore è il livello pressorio, sistolico e/o diastolico, piu' sono elevate la morbilità e la mortalità negli individui.
Così è in tutte le popolazioni studiate, in tutti i gruppi d'età e in entrambi i sessi. L'ipertensione arteriosa è uno dei fattori piu' importanti delle malattie cardiovascolari, ed è la causa principale di insufficienza cardiaca, insufficienza renale e di infarto cerebrale. La pressione è regolata, in condizioni normali, da una serie di meccanismi di feedback. Le variazioni della pressione arteriosa vengono percepite dai barocettori localizzati nel sistema circolatorio vascolare.
Questi recettori portano l'informazione al sistema nervoso centrale. Le alterazioni di questi sistemi possono portare ad ipertensione. Quando non esiste una causa o un fattore identificabile, l'ipertensione viene definita essenziale o primitiva. Questo tipo di disordine colpisce piu' del 90% dei pazienti che soffrono di ipertensione arteriosa.
L'ipertensione secondaria, per definizione, presenta un'eziologia identificabile. La diagnosi di ipertensione essenziale si stabilisce fondamentalmente per esclusione, e solo quando si sono scartate tutte le cause secondarie si può accettare questa diagnosi.
Il rene partecipa al controllo della pressione arteriosa, agendo sia sulla resistenza periferica che sul volume ematico. Il sistema RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE può essere attivato qualora si verifichi una perdita di volume del sangue o una caduta di pressione (ad esempio in seguito ad un'emorragia.)
Se diminuisce la perfusione dell'Apparato iuxtaglomerulare dei reni, le cellule iuxtaglomerulari rilasciano un enzima, la renina. La renina converte un peptide inattivo, l'angiotensinogeno, in angiotensina I; quest'ultimo peptide viene convertito a sua volta in angiotensina II dall'enzima di conversione dell'angiotensina I o ACE (dall'inglese angiotensin-converting enzyme), presente principalmente a livello dei capillari polmonari. L'angiotensina II è il principale prodotto bioattivo del sistema renina-angiotensina ed ha un'azione ormonale sia endocrina, sia autocrina/paracrina, che intracrina. L'angiotensina II, a differenza dell'angiotensina I, è molto potente in termini di varietà di effetti esercitati sull'organismo. è un potente vasocostrittore. A livello renale, costringendo le arteriole del glomerulo, esplica un effetto sia sulle arteriole efferenti che su quelle afferenti. La costrizione delle arteriole afferenti determina un incremento della resistenza arteriolare, con conseguente aumento della pressione sistemica e diminuzione del flusso sanguigno (nel glomerulo). Nonostante ciò i reni possono continuare la loro attività di ultrafiltrazione solo necessitando di meccanismi che mantengano elevata la pressione glomerulare.
Per far sì che ciò
avvenga l'angiotensina II, costringendo le arteriole efferenti, permette alla pressione sanguigna di mantenersi
ad un livello tale da bilanciare il calo del flusso sanguigno renale. Nella corteccia
della ghiandola surrenale, causa il rilascio di aldosterone. Questo ormone
agisce sui tubuli renali a livello del tubulo contorto distale e del dotto collettore,
favorendo il riassorbimento di sodio dall'urina; nel contempo, per un fenomeno di
scambio, idrogenioni (H+) vengono secreti nel tubulo. Pertanto, non deve sorprendere
che l'ipertensione sia frequente nelle diverse patologie renali.
Il restringimento di un'arteria renale principale o di uno dei suoi rami
per il 50% o piu' del suo lume è responsabile del 3-5% dei casi di ipertensione.
è la forma piu' comune di ipertensione suscettibile di cura chirurgica. Le due cause
principali sono: a) stenosi ateromatosa, piu' frequente negli anziani, la
cui incidenza aumenta con l'età e in presenza di una precedente ipertensione, diabete
e tabagismo, e b) displasia fibromuscolare, che comprende un gruppo eterogeneo
di lesioni che colpiscono una delle tre tuniche dell'arteria renale. Predomina nelle
donne, soprattutto in quelle con meno di 30 anni, ed è di solito bilaterale.
Nell'ipertensione renale, i fattori che controllano la pressione arteriosa
e che risultano alterati, possono raggrupparsi in tre insiemi:
1) fattori vasocostrittori, soprattutto il sistema renina-angiotensina; 2) fattori che mantengono l'omeostasi del sale e il volume urinario, 3) fattori vasodepressori.
Questi tre meccanismi sono profondamente interdipendenti. L'aumento della secrezione di renina un ruolo fondamentale nell'ipertensione renale dovuta a stenosi unilaterale dell'arteria renale (causata nel 70% dei casi da aterosclerosi). Questa condizione è nota come ipertensione nefrovascolare. Piu' del 90% dei casi di ipertensione arteriosa sono considerati di tipo essenziale, poichè in questi casi non è possibile identificare un fattore o dei fattori eziologici. Tuttavia, esiste un piccolo gruppo di persone ipertese che presentano dei fattori identificabili, e che rientrano nel gruppo di pazienti con ipertensione secondaria. Tra le cause di ipertensione secondaria, si distinguono la coartazione aortica, la sindrome di Cushing, alcuni tarmaci e ormoni (anfetamine, contraccettivi orali, estrogeni, antinfiammatori non steroidei, ciclosporina, ecc.), l'aumento della pressione endocranica, il feocromocitoma, l'iperaldosteronismo primitivo, le malattie del parenchima renale e l'ipertensione nefrovascolare. Tutte le nefropatie croniche si accompagnano ad una incidenza elevata di ipertensione arteriosa in un certo momento della loro evoluzione. La glomerulonefrite cronica da immunocomplessi, la pielonefrite cronica dovuta a infezioni, le nefriti interstiziali croniche, le nefropatie ereditarie e da raggi tra le altre, sono cause di ipertensione. Un'ipertensione scoperta tra i 30 e 50 anni d'età può essere la manifestazione iniziale di una nefropatia policistica. La nefropatia ostruttiva e i calcoli renali causano solo eccezionalmente una ipertensione.
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