Il paziente con respiro dall'odore fecale

La presenza di odore di feci che fuoriesce dalla bocca del paziente e' sempre un segno pericoloso ed una condizione di urgenza addominale per il paziente. E' facile che il medico pratico si imbatta nel paziente con odore fecaloide, specie se anziano, paziente che puo' presentare ostruzione del tratto intestinale, in genere piu' o meno basse. Compare allora il vomito,  tardivamente se le lesioni sono nel colon, per esempio delle masse tumorali.. L'odore fecale dell'alito di solito accompagna il vomito fecale che si associa a un'ostruzione intestinale prolungata o a fistola gastrodigiunocolica. Esso rappresenta un importante segno tardivo di una patologia gastrointestinale potenzialmente letale, poiche' l'ostruzione completa di qualunque segmento intestinale, se non viene trattata, puo' causare morte, dopo ore dalla comparsa di collasso vascolare e shock. Quando un intestino ostruito o adinamico tenta di decomprimersi spontaneamente rigurgitando il suo contenuto, vigorose onde peristaltiche rimandano il contenuto intestinale indietro, verso lo stomaco.

Lo stomaco pieno di liquido intestinale, a sua volta, spinge il contenuto verso l'alto, provocando il vomito. L'odore di vomito fecale persiste nella bocca. Cause meno importanti di odore di feci sono rappresentate da condizioni di infezioni del cavo orale, di denti cariati, ascessi dentari, tonsillite purulenta, sinusite cronica, rigurgito di materiale gastrico e residui di cibo in bocca ecc. L'odore fecale dell'alito si puo' avere anche nei pazienti con un sondino nasogastrico o intestinale. L'odore e' percepibile solo finche' persiste la patologia sottostante e si attenua subito dopo la sua risoluzione. Interventi urgenti. Poiche' l'odore fecale dell'alito segnala un'ostruzione intestinale potenzialmente letale, si devono rapidamente valutare le condizioni del paziente.  Controllare i parametri vitali e porre attenzione ad eventuali segni di shock, come ipotensione, tachicardia, riduzione della pressione del polso, cute fredda e asciutta. Chiedere al paziente se ha nausea oppure se ha vomitato. Valutare la frequenza del vomito cosi come colore, odore, quantita' e consistenza. Raccogliere il vomito, per poterlo accuratamente misurare. Prepararsi a inserire un sondino nasogastrico oppure intestinale, per decomprimere il tubo digerente. La tecnica e' semplice: occorre che il paziente stia sollevato con un due cuscini, semiassiso. Si procede lubrificando un sondino di levine e facendolo scivolare dopo averlo introdotto da una narice, tenendo conto che deve ruotare in passa passando per le cavita' nasali fino al retrofaringe e scivolare verso l'esofago. Per facilitare questa manovra si puo' invitare il paziente a deglutire piano qualche goccia di acqua. Una volta raggiunto lo stomaco, insufflando aria con una siringa, si puo' essere certi, auscultando col fonendoscopio, di essere posizionati con sondino al punto giusto. Quindi il sondino viene posto in caduta e raccordato ad una sacca, per raccogliere il materiale fecale e biliare e succhi intestinali che vengono aspirati in esso. Preparare un accesso venoso periferico o una via venosa centrale a elevato calibro, per le terapie e il monitoraggio della pressione venosa centrale. In previsione di un eventuale intervento chirurgico, per rimuovere un'ostruzione o riparare una fistola, eliminare tutti i cibi e i liquidi.  Ottenere un campione ematico e inviarlo in laboratorio per eseguire emocromo completo e dosaggio degli elettroliti, poiche' cospicue perdite di liquidi possono indurre squilibri elettrolitici. Mantenere un'adeguata idratazione e supportare il circolo con ulteriori liquidi. Controllare l'equilibrio acido-base del paziente e somministrare soluzioni come il Ringer lattato, soluzione fisiologica, prevenire l'alcalosi metabolica da perdite gastriche e l'acidosi metabolica da perdite intestinali.

Anamnesi ed esame obiettivo

Qualora le condizioni del paziente lo consentano, chiedere se sono stati effettuati precedenti interventi chirurgici addominali, poiche' le aderenze possono essere causa di ostruzione. Chiedere se c'e' stata perdita di appetito. Il paziente riferisce dolore addominale? Se si, descrivere inizio, durata e localizzazione. Chiedere se il dolore e' intenso, persistente o spasmodico. Chiedere di descrivere le abitudini intestinali, se c'e' stipsi, diarrea o perdita di feci. Chiedere quando e' avvenuto l'ultimo movimento intestinale, il colore e la consistenza delle ultime feci. Valutare la presenza di peristalsi iperattiva, suoni di alta intensita' possono indicare ostruzione intestinale imminente, mentre ipoattivita' o assenza di rumori si manifestano nell'ostruzione tardiva e nell'ileo paralitico. Ispezionare l'addome, valutando il profilo e la presenza di cicatrici chirurgiche.

Misurare la circonferenza addominale per avere una misura di base da confrontare successivamente. Valutare, alla palpazione, se c'e' dolorabilita', distensione e rigidita'. Percuotere per ricercare meteorismo, che indica un intestino ripieno di gas e ottusita', che indica presenza di fluidi. Eseguire l'esplorazione rettale e pelvica. Tutti i pazienti con sospetta ostruzione intestinale devono eseguire una radiografia dell'addome, in posizione clinostatica ed eretta; in alcuni casi sara' utile anche una radiografia del torace, sigmoidoscopia e clisma opaco. Nel bambino occorre intervenire ripristinando Io stato d'idratazione ed elettrolitico, in quanto la disidratazione puo' verificarsi rapidamente per il persistere del vomito. L'assenza di lacrime e mucose asciutte o secche, sono importanti indicatori clinici di disidratazione. Nei pazienti piu' anziani, puo' essere necessario l'intervento chirurgico urgente se l'ostruzione intestinale non risponde alla decompressione, per l'elevato rischio d'infarto intestinale. Dopo l'applicazione del sondino nasogastrico o intestinale, mantenere la testata del letto sollevata di almeno 30 gradi e girare il paziente per facilitare il passaggio del sondino intestinale attraverso il tratto gastrointestinale. Non attaccare il sondino al viso del paziente.

Assicurare la pervieta' della sonda monitorando i drenaggi e verificando che gli aspiratori funzionino adeguatamente. Irrigare in base alle necessita'. Controllare le perdite dal drenaggio e dosare quotidianamente gli elettroliti sierici. Preparare il paziente per test diagnostici, quali radiografie addominali, clisma opaco e proctoscopia.

Paziente con occlusione intestinale, febbre, leucocitosi, GB 39.000, iperperistaltismo, vomito fecaloide: posizionato sondino naso-gastrico da questo fuoriusciva liquido biliare, succo gastrico ed enterico misto a materiale fecaloide fetido.

 


Cause mediche

Ostruzione distale dell'intestino tenue

Nella fase tardiva dell'ostruzione, e' presente nausea, anche se il vomito puo' essere ritardato. All'inizio, il vomito e' di contenuto gastrico, quindi diviene di tipo biliare, seguito da contenuto fecale con conseguente odore fecale dell'alito. Sintomi di accompagnamento possono includere dolenzia generalizzata, malessere, vertigini e polidipsia. Le modificazioni intestinali (dalla diarrea fino alla stipsi), sono accompagnate da distensione addominale, dolore epigastrico persistente o dolore tipo colica periombelicale. rumori intestinali iperaltivi e borborigmi; quando l'ostruzione diventa completa, la peristalsi diventa ipoattiva o assente. Febbre, ipotensione, tachicardia e dolorabilita' di rimbalzo, possono indicare strozzamento o perforazione.

Fistola gastrodigiunocolica

In questa patologia, i sintomi possono essere variabili e intermittenti, a causa della chiusura transitoria della fistola. Si puo' avere vomito fecale con conseguente odore fecale dell'alito, ma il piu' comune segno di esordio e' la diarrea, spesso accompagnata anche da dolore addominale. I reperti gastrointestinali correlati comprendono anoressia, calo ponderale, distensione addominale, e a volte, grave malassorbimento.

Ostruzione intestinale del colon

All'inizio, il vomito e' in genere assente, ma il vomito fecale con conseguente odore fecale dell'alito, si puo' manifestare tardivamente. Generalmente, i segni si sviluppano piu' lentamente rispetto alle ostruzioni dell'intestino tenue. Si ha la brusca comparsa di dolore addominale tipo colica, seguito da dolore ipogastrico persistente. Si hanno marcata distensione addominale e dolorabilita' e le anse coliche possono essere visibili attraverso la parete addominale. Anche se si sviluppa stipsi, la defecazione puo' continuare fino a 3 giorni dopo la completa ostruzione, a causa delle feci rimaste nel tratto di intestino, sottostante la lesione. La fuoriuscita di feci e' frequente nelle ostruzioni parziali.


indice