Emergenze in Guardia Medica 2

Emergenze in Guardia Medica

Cfr prima Emergenze

 

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Ipoglicemia

I pazienti diabetici in trattamento insulinico che devono sottoporsi a interventi odontoiatrici in anestesia locale devono assumere insulina come al solito e consumare il pasto. Il digiuno puo' provocare un abbassamento della glicemia sotto i livelli normali. I soggetti diabetici sanno riconoscere in genere i segni dell'ipoglicemia e sono in grado di bloccarla assumendo zucchero. Nei bambini i prodromi potrebbero essere poco evidenti e manifestarsi in forma di letargia. I trattamenti odontoiatrici nei soggetti diabetici devono essere brevi, meglio se effettuati durante la mattinata. I sintomi e segni sono scosse e tremiti, sudorazione, pizzicore e formicolii alle labbra e alla lingua, senso di fame, palpitazioni, cefalea (occasionale), vista sdoppiata, difficolta' di concentrazione, difficolta' di linguaggio, cambiamenti di umore, aggressivita', convulsioni, perdita di coscienza. Come trattamento si somministra una dose iniziale di glucosio (10-20 g per bocca, 10 g equivalgono a 2 cucchiaini di zucchero, 3 zollette, 50-55 mi di bibite non dietetiche). Se necessario si puo' ripetere la dose a distanza di 10-15 minuti. Se la somministrazione di glucosio per via orale non e' possibile o non e' efficace o se l'ipoglicemia causa perdita di coscienza, si deve somministrare glucagone 1 mg (1 unita') per via intramuscolare o sottocutanea; nei bambini di eta' <8 anni o di peso <25 kg sono sufficienti 500 μg. Appena il paziente riprende conoscenza, somministrare il glucosio per via orale. Se il glucagone e' inefficace o controindicato, il paziente deve essere trasferito con urgenza in ospedale. Se l'ipoglicemia e' stata causata da ipoglicemizzanti orali e' necessario il ricovero.

 

Sincope

Un apporto insufficiente di sangue al cervello porta a perdita di coscienza. La causa piu' comune e' una crisi vasovagale o un semplice svenimento (sincope) dovuto a stress emotivo. I sintomi e segni sono svenimento, ipotensione, pallore e sudorazione, sbadigli e polso rallentato, nau­sea e vomito, dilatazione delle pupille e contrazioni muscolari. Si deve far sdraiare il paziente in posizione confortevole e, in assenza di affanno, sollevargli le gambe per migliorare la circolazione cerebrale; liberare il soggetto da indumenti stretti, in particolare intorno al collo; quando il paziente riprende conoscenza, som­ministrare un bicchiere di acqua o te' zuccherati. L'ipotensione posturale puo' essere provocata dall'alzarsi in piedi troppo in fretta o dallo stare in piedi troppo a lungo; alcuni antipertensivi possono predi­sporre all'ipotensione. I pazienti sensibili devono al­zarsi lentamente. Il trattamento e' analogo a quello delle crisi vasovagali. Alcuni soggetti, quando si trovano in condizioni di stress, possono iperventilare. Cio' provoca un senso di svenimento che in genere non si evolve in sincope. In molti casi e' sufficiente rassicurare il paziente; respirare attraverso le mani messe a coppa sul naso o in un sacchetto di plastica puo' essere d'aiuto perche' aumenta la concentrazione di CO2, ma richiede una supervisione. Altre pos­sibili cause di sincope sono l'insufficienza surrenalica e le aritmie.

Come comportarsi in caso di malattie concomitanti?
I soggetti che si sottopongono a interventi odontoiatrici possono soffrire di malattie concomitanti che richiedono modifiche del trattamento. Per alcune ma­lattie sistemiche e terapie farmacologiche si deve chiedere la consulenza del medico di medicina generale o dello specialista.

Allergia

Il paziente deve essere interrogato sulla presenza di allergie; i soggetti con anamnesi positiva per atopia (asma, eczema, febbre da fieno eccetera) sono particolarmente a rischio. Quelli con storia di reazioni allergiche gravi o anafilassi sono a rischio piu' alto; si deve escludere la presenza di allergie a qualsiasi tipo di farmaco o a materiali impiegati nelle medicazioni o nei dispositivi, compreso il lattice dei guanti.

Aritmie

Nei pazienti, soprattutto se con scompenso cardiaco o pregresso infarto miocardico, possono comparire alterazioni del ritmo cardiaco. Episodi di fibrillazione atriale sono eventi comuni anche per i soggetti con cuore normale e non destano preoccupazione, tranne in caso di intervento chirurgico per i rischi associati alla terapia con anticoagulanti. Il trattamento anticoagulante non necessita, normalmente, di essere sospeso per le usuali procedure di chirurgia orale. Va conosciuto il valore di INR del paziente e ne va considerato il livello di rischio tromboebolico. Livelli di INR <3 sono normalmente compatibili con un appropriato controllo dell'emostasi ottenibile con le usuali misure locali (compressione, sutura ed eventuale applicazione locale di acido tranexamico). E' opportuno consultare il medico di medicina gene­rale che ha in cura il paziente per sapere se ci sono precauzioni particolari da osservare. I soggetti molto ansiosi possono trarre beneficio dalla premedicazione per esempio con temazepam.
 

Malattie coronariche

I pazienti con infarto miocardico o con un peggioramento improvviso dei sintomi di angina sono vulnerabili per almeno 4 settimane dopo l'evento. Si consiglia in tal caso un consulto con il medico di medicina gene­rale prima di iniziare qualsiasi trattamento odontoia­trico. In genere non e' necessario interrompere l'assunzione o modificare il dosaggio di acido acetilsalicilico (come antiaggregante, 75-100 mg al giorno), clopidogrel o dipiridamolo prima di procedure odontoiatriche.
 

Malattie tromboemboliche

Nei pazienti in terapia con eparina o anticoagulanti orali come warfarin, acenocumarolo o fenindione gli interventi di chirurgia odontoiatrica e le estrazioni dentali possono causare un sanguinamento eccessi­vo. Spesso queste procedure devono essere riman­date fino al completamento del ciclo di terapia. Nei pazienti che ricevono una terapia anticoagulante a lungo termine e' bene chiedere la consulenza del medico di medicina generale e misurare 11NR nelle 72 ore precedenti l'intervento, in modo da modificare se ne­cessario la posologia. Nei soggetti con valori di INR non stabili (come quelli che richiedono una misurazione settimanale o che hanno avuto alcune deter­minazioni >4 negli ultimi 2 mesi), si dovrebbe valu­tare l’INR nelle 24 ore precedenti l'intervento odon­toiatrico. Per procedure minori (estrazioni comprese), i pazienti con un valore di INR <4 possono conti­nuare la terapia con warfarin senza aggiustamenti della dose. Non e' necessario misurare l’INR in caso di procedure non invasive. Se possibile, e' meglio procedere facendo prima una estrazione singola e, se non ci sono complicazioni, procedere con le altre (2 o 3 alla volta). Si devono adottare accorgimenti per ridurre il sanguinamento prima e dopo le procedure. Cio' e' possibile con suture e l'impiego di un emostatico. Gli interventi di scailing e levigatura delle radici (procedura definitiva volta a rimuovere cemento e dentina superficiale ricoperti da tartaro e contami­nati da tossine e microrganismi) all'inizio devono es­sere limitati a una zona ristretta per valutare il ri­schio di sanguinamento.
Per i pazienti in terapia a lungo termine con anticoagulanti si deve chiedere la consulenza di uno specialista se:
- l’INR e' instabile o e' >4;
- L’INR e' >4 per interventi odontoiatrici minori che prevedono estrazioni;
- e' presente trombocitopenia, emofilia o ci sono altri disturbi dell'emostasi oppure insufficienza epatica, alcolismo o insufficienza renale;
- vi sono terapie concomitanti con farmaci citotossici o radioterapia.
Le iniezioni intramuscolari sono controindicate nei pazienti in terapia con anticoagulanti o con disturbi dell'emostasi. Se possibile si dovrebbe somministrare un anestetico locale con vasocostrittore per infiltra-zione o iniezione parodontale. Quando non si possa evitare un'anestesia tronculare, l'impiego dell'a-nestetico locale deve avvenire con cautela e utilizzando una siringa aspirante. I farmaci come acido acetil-salicilico e altri FANS, carbamazepina, antimicotici (imidazolo e triazolo), eritromicina, claritromicina e metronidazolo possono interferire in modo pericoloso con gli anticoagulanti; per dettagli su queste e altre interazioni con i farmaci anticoagulanti

Pacemaker

Alcuni dispositivi come quelli per lo scaling a ultrasuoni, i misuratori elettronici della lunghezza della radice, e quelli per l'elettroanalgesia e relettrocauterizzazione interferiscono con il funzionamento dei pacemaker (compresi i pacemaker schermati) e non dovrebbero essere utilizzati. Se compare bradicardia grave in un paziente munito di pacemaker si deve spegnere l'apparecchio elettrico in uso e sdraiare il paziente supino con le gambe sollevate. Se il paziente perde conoscenza e il polso rimane rallentato o assente e' necessaria la rianimazione cardiopolmonare. Richiedere subito assistenza medica e chiamare un'ambulanza.

Cardiopatia cianotica

I pazienti affetti da cardiopatia cianotica corrono un rischio particolare durante i trattamenti odontoiatrici, in particolare se hanno una ipertensione polmonare. In questi pazienti una reazione sincopale puo' aumentare lo shunt e peggiorare l'ipossia con conseguente aggravamento della sincope, un circolo vizioso che puo' risultare fatale. In caso di cardiopatia cianotica congenita si deve chiedere la consulenza del cardiologo prima di procedere a interventi odontoiatrici. Per alcuni pazienti e' consigliabile eseguire i trattamenti in ospedale. Endocardite infettiva
Sebbene quasi tutti gli interventi dentistici possano causare batteriemia, non c'e' una chiara associazione con l'insorgenza di endocarditi batteriche; anche lo spazzolamento dei denti puo' determinare una batte-riemia. La profilassi antibiotica e gli sciacqui con clorexidina non sono indicati per la profilassi dell'endocardite nei pazienti sottoposti a procedure odontoiatriche a meno che non abbiano subito una sostituzione valvolare cardiaca o abbiano riportato all'anamnesi una pregressa endocardite batterica. La chemioprofilassi puo' esporre i pazienti agli effetti indesiderati degli antibiotici in assenza di benefici dimostrabili. I pazienti a rischio di endocardite (pazienti con protesi valvolare cardiache, con vizi valvolari acquisiti con stenosi o insufficienza, con cardiopatia congenita gia' sottoposti a intervento cardiochirurgico o in terapia medica a esclusione di difetti del setto inte-ratriale, del setto interventricolare, pervieta' del dotto arterioso corretti chirurgicamente con successo, con cardiomiopatia ipertrofica o con un precedente episodio di endocardite) devono mantenere la massima igiene orale al fine di ridurre la necessita' di:
- estrazioni dentarie e interventi chirurgici odontoiatrici in genere;
- la probabilita' di una grave batteriemia nel caso siano necessari interventi chirurgici odontoiatrici;
- la possibilita' di una batteriemia spontanea.
I pazienti a rischio di endocardite devono essere avvertiti di informare il proprio medico o l'odontoiatra se compaiono disturbi inspiegabili dopo un trattamento odontoiatrico. Per ridurre la possibilita' di endocardite, tutti i pazienti a rischio devono essere sottoposti in tempi rapidi ad accertamenti e ricevere un adeguato trattamento.

Malattie epatiche

Le malattie epatiche possono alterare la risposta ad alcuni medicamenti. Nei pazienti con insufficienza epatica grave si dovrebbe ridurre al minimo la prescrizione di farmaci. Le complicazioni maggiori si hanno nei pazienti con ittero, ascite o sintomi di encefalopatia. Per l'elenco dei farmaci da evitare o da usare con cautela nell'insufficienza epatica .

Insufficienza renale

L'impiego di farmaci nei pazienti con ridotta funzionalita' renale puo' causare complicazioni. Molte di queste possono essere evitate riducendo la dose o variando il tipo di medicamento. Nei soggetti trapiantati e in quelli in terapia con immunosoppressori e' richiesta una attenzione particolare; se necessario puo' essere preferibile inviare il paziente dallo specialista. Per l'elenco dei farmaci da evitare o da usare con cautela nell'insufficienza renale .
 

Gravidanza

L'impiego di farmaci in gravidanza puo' essere rischioso per il feto e deve essere limitato ai casi in cui i benefici superino i rischi; nel primo trimestre si dovrebbe evitare qualsiasi farmaco. Per informazioni sull'uso dei farmaci in gravidanza.

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