La terapia insulinica basale col microinfusore.

vedi prima I microinfusori

aggiornamento per il medico pratico

Il microinfusore eroga insulina per soddisfare il fabbisogno basale e prandiale, la programmazione permette di avere differenti profili basali, mentre l'erogazione prandiale e' possibile con modi differenti simulando la risposta insulinica al diverso carico glucidico dei pasti. Gli attuali microinfusori si sono arricchiti di funzioni avanzata particolarmente idonee ad una gestione intensiva della terapia insulinica permettendo il calcolo assistito del bolo insulinico, l'insulina attiva residua dal precedente bolo, l'integrazione con il glucometro o con i sistemi di monitoraggio glicemico continuo. Inoltre e' sempre presente la possibilita' di interfacciare la pompa con un software per l'analisi dei dati di erogazioni in locale o in remoto. La tecnologia avanza ed ora e' disponibile almeno un modello di pompa con il sistema di erogazione/reservoir direttamente aderente alla cute con integrato il set di infusione per un portabilita' maggiore "Patch Pump". Abbiamo a disposizioni anche sistemi dotati di telecomando e sistemi che integrano nel glucometro il controllo della pompa e pompe con un archivio alimenti direttamente disponibile sul display per il calcolo del bolo. Perche' attuare una buona terapia basale insulinica col microinfusore? Perche' nel paziente affetto da DMT1 e, specialmente nella gravida diabetica, occorre attuare una terapia insulinica basale ottimale che con impiego di microinfusore e' condotta in maniera adeguata. Infatti il trattamento MDI (trattamento multiniettivo) e' la terapia ideale per la cura del DMT1 e lo sarebbe anche per il paziente con DMT2, se questi accettasse la MDI. Oggi col microinfusore e' possibile attuale un trattamento intensivo, a partire da una basalizzazione ottimale che consente ogni 1/2 punto di glicata ottenuto di avere una riduzione notevole delle complicanze diabetiche. E' chiaro che un uso intenso dell'insulina mi consente di ottenere un compenso ottimanale ma mi espone ai rischi delle pericolose crisi ipoglicemiche. Esse possono essere facilmente avvertite nel paziente adulto, che avverte tremori, ansia, palpitazioni, sudore e capisce di essere in crisi ipoglicemica. Ma questo problema si fa piu' grave nel bambino che se va incontro ad ipoglicemia potrebbe perfino avere problemi di crescita del SNC e ritardo psichico.

Problemi della basalizzazione del paziente

Il paziente con ottima basalizzazione parte bene con le sue glicemie del mattino e questo il buon diabetologo lo sa bene, specie nella persona con DMT2 a cui raccomandiamo di eseguire un glucotest al mattino e di adeguare il dosaggio dell'insulina basale glargine, o detemir o degludec che sia. Pero' e' anche vero che se un paziente svolge un'attivita' intensa con notevole impiego di energie e lavoro muscolare, poiche' il muscolo, a prescindere dall'insulina, capta glucosio per il suo lavoro, allora ne deriva che le glicemie si abbassano pericolosamente durante il periodo mattutino, con rischio di ipoglicemia. Per tale ragione e' possibile programmare il microinfusore e dividere la terapia basale insulinica in frazioni di ore. Per partire con la basalizzazione insulinica, sappiamo che dobbiamo dividere il fabbisogno insulinico in 50%+50% e somministrare una prima quota del 50% spalmandola in 24 ore; per es. se un soggetto pratica 50 Unita' di insulina nell'arco delle 24 ore, allora avremo che 25 unita' andranno divise nelle 24 ore:  25 unita'/24 ore= 1.041 U/h. In genere, pero', tale valore dovrebbe essere zero virgola...

Metti caso pero' che il soggetto durante l'attvita' fisica vada incontro a crisi ipoglicemica; e' chiaro che il diabetologo dovra' riprogrammare l'infusore, riducendo nella fase lavorativa la quota di insulina prevista oraria. I nuovi microinfusori, per altro, sono progrmmati per bloccarsi nell'infusione insulinica nell'evenienza di crisi ipoglicemica. Ma per regolare l'apparecchio il diabetologo , vista la grafica delle glicemie, dovra' prevedere un target glicemico con oscillazioni comprese tra  + 30 mg/dl sia nel periodo notturno, che nel periodo post-prandiale.

Adeguamento del microinfusore.

Test del digiuno.

Significa che per regolare il microinfusore, il paziente viene invitato a saltare un singolo pasto per capire cosa accade durante il digiuno prolungato. Dapprima si prova a saltare la colazione e si controllano le glicemie orarie  che, ovviamente, dovranno mantenersi nei range di oscillazione stabiliti; quindi si ricontrolla il periodo post-prandiale, saltando il pranzo ed, infine, si attua la valutazione notturna, per es, con una dieta priva di carboidrati. Cio' viene fatto in genere quando il paziente e' sotto stress lavorativo per esempio; nella donna sicuramente la fase del ciclo e' esclusa per ragioni di iperglicemia connessa col ciclo mestruale stesso.  Se durante queste fasi di studio si obiettivano ipoglicemie, allora il microinfusore va riprogrammato, riducendo la quota insulinica basale. 

Le pericolose crisi ipoglicemiche

Se il paziente va incontro a crisi ipoglicemica potranno insorgere dei sintomi:

Ipoglicemia lieve, solo sintomi adrenergici, es. palpitazione, tremori, sudore, ansia, ma il paziente e' vigile ed in grado di reagire
Ipoglicemia moderata, sintomi piu' gravi ma sempre in grado di autogestire la crisi
Ipoglicemia severa, paziente in coma, non in grado di reagire, pericolo di vita
Nei bambini un problema e' che essi non avvertono le crisi ipoglicemiche e che nel tempo possono avere problemi in eta' scolastica per lo stesso apprendimento, con deficit cognitivi

-Sintomi adrenergici: tremori, ansia, nervosismo, palpitazioni, tachicardia, sudorazione, pallore, freddo, pupille midriatiche
-Sintomi glucagonici: fame, nausea, vomito
-Sintomi neuroglicopenici: cefalea, sonnolenza, confusione, difficolta' di parola, perdita coscienza, convulsione, coma, danno cerebrale, morte

Le crisi ipoglicemiche possono dipendere da:

-Pasto non adeguato, per es. carne e verdure, senza pasta e pane, non calcolo dei carboidrati (!)

- eccessiva terapia insulinica (bolo)
-sensibilita' alla basalizzazione rispetto alla fascia oraria programmata (per es. il paziente ha fatto sport per qualche ora e poi si e' sentito male)
- attivita' fisica non prevista, improvvisa mentre l'infusore di vecchio tipo infondeva insulina basale.
-attivita' fisica mal gestita, il paziente avrebbe dovuto assumere la classica barretta energetica prima dello sport

REGOLA DEL 15

Significa controllare i sintomi dell'ipoglicemia e vedere i valori della glicemia; se in range ok, ricontrollo tra 10 minuti; se viceversa la glicemia si e' ridotta a 70-90 mg/dl, allora stacco il microinfusore ed assumo 15 grammi di zucchero e dopo 15 minuti ricontrolla la glicemia. Se essa e' ancora < 80 mg%, allora assumo altre 15 grammi di zucchero ed infine riavvio il CSII (terapia con microinfusore). Posso anche assumere 1/2 lattina della vecchia Coca-Cola, ma  va bene  anche succo di frutta o snack o glucosprint, una fiala per os. Nel bambino e' indicato praticare Glucagone per via intramuscolare GLUCAGEN FIALE   GlucaGen Hypokit 1 mg polvere e solvente per soluzione iniettabile.

In caso di crisi ipoglicemica e' sempre opportuno controllare la chetoacidosi attraverso la chetonemia e controllare il pH del sangue che nel caso di chetoacidosi con ph <7.1 significa grave pericolo per la vita del paziente che deve essere attentamente monitorato in ambiente ospedaliero, meglio se affidato alle cure del rianimatore.

Le iperglicemie ed i boli di correzione nel post-prandium

Nel caso di glicemie che dovessero superare il valore di 250 mg/dl si potrebbe rendere necessario correggere tale valore attraverso i boli di correzione che devono somministrasi comunque sempre dopo 2 ore dal pasto. Per attuare un bolo di correzione di applica la seguente formula. Supponiamo che il sig. Mario Rossi abbia un fabbisogno insulinico totale giornaliero DTGI di 50 unita', allora dobbiamo dividere 1800 diviso il DTGI per ottenere il fattore di correzione personale insulinico:

es. 1800/50=36

A questo punto supponiamo di voler raggiungere il valore glicemico ideale di 130 mg/dl; in questo caso dobbiamo attuare il calcolo di 250mg/dl (glicemia attuale -130 (glicemia ideale da raggiungere) che dara' 120 mg/dl di differenza;  dividendo 120/36=3.3unita' d'insulina e' l'insulina necessaria per correggere la iperglicemia attuale del post-prandium. Pero', poiche' dobbiamo tenere conto di un'azione coda del precedente bolo insulinico che arriva fino a 4 ore, e' sempre buona norma non esagerare nell'infusione di un nuovo bolo, che deve essere ridotto al 75% - 50% -25% a seconda se ci troviamo alla 4o-3o o 2o ora dal bolo stesso gia' somministrato. Supponiamo, ancora, che il sig. Mario Rossi, nel pomeriggio, per es. alle ore 16, dopo aver pranzato alle ore 12,30, decida di prendere il gelato. Sappiamo dalle schede degli alimenti (cfr calcolo dei carboidrati ) che un gelato al conteggio dei CHO (carboidrati) vale 35 grammi. Dalla regola del 500 (vedi microinfusori) avremo che 500/50 unita' di DTGI=10 grammi/unita' insulina, dunque per 35=3.5 unita' da aggiungere al bolo del pasto. Poiche' lo assume dopo 3 ore circa dalla somministrazione del bolo insulinco prandiale, allora sara' necessario ridurre 3.5 del 25% circa e, per sicurezza, di 1/3, dunque somministrare solo 2 unita' di insulina analogo rapido. Quindi il sig. Mario Rossi potra' prendere il suo gelato somministrando solo 2 ulteriori unita' di insulina in bolo alle ore 16.

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