La gestione integrata del paziente diabetico

Chi considerare a rischio di sviluppare il diabete?

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La gestione_integrata

Il medico di medicina generale (MMG), nell'ambito della gestione integrata del paziente diabetico, deve attuare delle scelte preventive, nel senso che la malattia diabetica dei suoi pazienti deve essere diagnosticata per tempo, specie nelle donne con diabete gestazionale. Una volta preso in carico il paziente, il MMG deve collaborare con i Centri Diabetologici (cfr follow_up_del diabetico) e condividere col centro e col paziente il piano di cura o PDTA (Piano Diagnostico-Terapeutico Assistenziale).La valutazione periodica dei pazienti va intrapresa secondo le linee guida e secondo il piano terapeutico personalizzato del paziente, attuando dei momenti formativi ed informativi col paziente stesso e, particolarmente, con le persone a rischio. I dati del paziente devono essere caricati in particolari programmi computerizzati.

Ma chi deve essere considerato un paziente a rischio di sviluppare il diabete?

Il MMG considera a rischio di sviluppare il diabete le seguenti categorie di pazienti:

-soggetti con IFG o IGT (rispettivamente glicemie  alterate a digiuno o intolleranza ai carboidrati sotto carico glucidico, tes OGTT)
-soggetti con pregresso diabete gestazionale o HbA1c tra 6‑6,49% (solo con dosaggio standardizzato)
-Se paziente con eta' > 45 anni, specialmente se con BMI > 25 kg/m2, cioe' gli obesi
 -Se paziente con eta' < 45 anni e una o piu' tra le seguenti condizioni:
-inattivita' fisica
-familiarita' di primo grado per diabete tipo 2 (genitori, fratelli);
-appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio;
-ipertensione arteriosa (> 140/90 mmHg) o terapia antipertensiva in atto;
-bassi livelli di colesterolo HDL (< 35 mg/dl)
e/o elevati valori di trigliceridi (> 250 mg/dl);
-nella donna, parto di un neonato di peso >4 kg;
-basso peso alla nascita < 2,5 kg)
-sindrome dell'ovaio policistico o altre condizioni di insulino-resistenza come l'acanthosis nigricans;
-evidenza clinica di malattie cardiovascolari

Ragazzi/e di eta' >10 anni, con BMI > 85o percentile
e due tra le seguenti condizioni:
-familiarita' di primo o secondo grado per diabete tipo 2;
-madre con diabete gestazionale;
-segni di insulino-resistenza o condizioni associate (ipertensione, dislipidemia, acanthosis nigricans, ovaio policistico, basso peso alla nascita);
-appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio
Questi soggetti vanno screenati e sottoposti a test opportuni, come l'OGTT, o test da carico con glucosio per os, allo scopo di 'stressare' un pancreas endocrino insufficiente e fare impennare le glicemie del paziente, appunto, sotto 'carico' di glucosio per os. Si considera diagnostico il test da carico che documenta una glicemia a 2 ore > di 200 mg/dl.

Lo screening e' un processo di valutazione di soggetti asintomatici volto a identificare quelli piu' probabilmente affetti dalla malattia di interesse. Per definizione lo screening e' prescritto dal medico a soggetti asintomatici, mentre il test diagnostico e' effettuato per confermare un sospetto clinico formulato nel corso di una visita medica sollecitata dal paziente stesso. In caso di positivita' di un test di screening, quindi, e' necessario eseguire un test diagnostico che confermi la diagnosi. In linea generale, l'OMS ha definito criteri che rendono un test di screening raccomandabile; tale condizione si realizza se il test e' semplice da eseguire, facile da interpretare, accettabile dalla persona a cui e' proposto, di elevata accuratezza diagnostica, ripetibile nel tempo e dotato di un favorevole rapporto costo/beneficio. A livello internazionale e' in atto un ampio dibattito sull'utilita' e sulle modalita' di attuazione di programmi di screening del diabete tipo 2. Il tema e' particolarmente attuale in considerazione dell'incremento della malattia registrato sia nelle aree in via di sviluppo sia in quelle industrializzate, come l'Italia, e degli elevati costi sociali della malattia. Secondo alcuni la strategia piu' efficace di riduzione dei costi correlati al diabete sarebbe quella sulla popolazione, incentrata su campagne informative sugli stili di vita, in quanto riduzioni anche molto limitate della glicemia ma estese a una vasta proporzione della popolazione non diabetica sarebbero in grado di indurre grandi benefici in termini assoluti (riduzione del numero di nuovi casi di diabete e di eventi cardiovascolari).

Dati osservazionali suffragano l'ipotesi di un ruolo rilevante della riduzione anche modesta dei valori di glicemia esteso a tutta la popolazione: per esempio, uno studio condotto in Israele in maschi di eta' 26‑45 anni con glicemia basale < 100 mg/dl ha mostrato come, rispetto a valori di glicemia < 86 mg/dl e trigliceridi < 150 mg/dl, valori di glicemia compresi tra 91 e 99 e di trigliceridi > 150 mg/dl conferissero in un follow‑up di 12 anni un incremento di rischio di diabete pari a 8 volte; analogo incremento era riportato, rispetto a valori di glicemia < 86 e di BMI > 25 kg/m2, per valori di glicemia pari a 91‑99 mg/dl e BMI > 30 mg/k2 (12). Si stima che la diagnosi clinica di diabete sia mediamente preceduta da una fase asintomatica della durata di circa 7 anni. durante i quali l'iperglicemia esercita effetti deleteri a livello dei tessuti bersaglio, cosi' che alla diagnosi clinica sono spesso gia' presenti le complicanze della malattia. e' verosimile, quindi, che la diagnosi tempestiva della malattia consenta di ridurre il rischio di complicanze. Cio' indica chiaramente la necessita' di individuare il diabete misconosciuto che rappresenta circa un terzo di tutto il diabete nel nostro paese (pari a circa 1,5 milioni di persone). e' da segnalare come il valore soglia di glicemia a digiuno e 2 ore dopo OGTT e di HbA1c diagnostico per diabete siano stati definiti sulla base della relazione con la prevalenza della retinopatia diabetica.

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