Gestione integrata, il progetto IGEA

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Il follow up del paziente diabetico
Il diabetico, un paziente a 360o
Il diabetico, un paziente a 360o
diabetico e peso corporeo con la cura

La 'gestione integrata della malattia' (disease management) e' la risposta organica alla frammentazione della cura, al trattamento inappropriato e alla deviazione dalle linee guida. L'obiettivo e' far si' che l'assistenza alle persone con malattie croniche sia il piu' possibile omogenea, coordinata e comprensiva. La gestione integrata viene definita, nel contesto clinico, come l'approccio organizzativo, propositivo e multifattoriale all'assistenza sanitaria fornita a tutti i membri di una popolazione affetti da una specifica patologia. L'assistenza e' incentrata e integrata sui diversi aspetti della malattia e delle relative complicanze, sulla prevenzione delle condizioni di co-morbilita' e su aspetti rilevanti del sistema di erogazione. La gestione integrata e' considerata lo strumento piu' indicato per migliorare l'assistenza delle persone con malattie croniche. Queste persone, infatti, hanno bisogno di trattamenti efficaci, continuita' di assistenza, informazione e sostegno per raggiungere la massima autogestione possibile, follow-up sistematici piu' o meno intensi a seconda della gravita' del quadro clinico.

Il Diabete

E' una malattia cronica con cui si puo' vivere serenamente ma che richiede alla persona che ne e' affetta un impegno costante a vivere in modo sano e attivo e un monitoraggio regolare delle proprie condizioni di salute. Nell'attuale sistema di assistenza per il diabete ogni professionista o servizio sanitario fornisce le proprie prestazioni assistenziali in modo spesso indipendente dagli altri. La mancanza di uno scambio coordinato di informazioni tra medici rende difficile, per la persona , l'accesso alle cure.

Il Centro Nazionale per la Prevenzione ed il Controllo delle Malattie (CCM) e l'Istituto Superiore di Sanita' (ISS) hanno predisposto, a partire dal 2006, il progetto IGEA che prevede la definizione della strategia complessiva dell'intervento e il coordinamento e il supporto ai progetti regionali. L'obiettivo generale del progetto e' quello di ottimizzare i percorsi diagnostici e terapeutici, mettendo il paziente e non il sistema al centro dell'organizzazione assistenziale attraverso la realizzazione di un modello che:
garantisca interventi efficaci per la totalita' dei diabetici
attui gli interventi secondo i principi della medicina basata sulle prove
assicuri la possibilita' di misurare sia la qualita' delle cure che il miglioramento degli esiti
assicuri la possibilita' di attivare gradualmente un modello di assistenza su tutto il territorio nazionale, tenendo conto delle diverse realta' territoriali, ma garantendo comunque uniformita' negli interventi.

Questo documento fornisce un inquadramento generale delle tematiche dei sistemi informativi necessari per sostenere il programma di gestione integrata nell'ambito del progetto IGEA. La gestione integrata e' un sistema organizzato per rispondere ai bisogni delle persone con malattie croniche. Nel caso del diabete consiste in una piu' attiva collaborazione tra persone con diabete e professionisti, in particolare diabetologi e medici di medicina generale. Nella gestione integrata e' strategico il lavoro multiprofessionale in 'team' o 'di squadra', e la componente piu' importante del team e' la persona con diabete che ha la responsabilita' di una gestione consapevole e di un controllo continuo della propria malattia.  Si tratta di un progetto di trasferibilita' che consiste nel trasferire le evidenze scientifiche nella pratica clinica per migliorare la qualita' della cura e superare le disuguaglianze attraverso la definizione di linee guida nazionali. Nel sistema di gestione integrata i medici di medicina generale, i diabetologi e gli altri operatori sanitari (infermieri, dietisti, psicologi, farmacisti, podologi ecc) si conoscono, partecipano insieme a iniziative di formazione e hanno idee comuni sulla migliore assistenza per la persona con diabete. Un programma di gestione integrata per una patologia cronica come il diabete, non puo' correttamente operare, infatti, senza che sia stato contestualmente attivato un sistema informativo, all'interno del quale tutti gli attori coinvolti possono scambiarsi e condividere le informazioni essenziali alla realizzazione del programma secondo le necessita' dell'assistenza e del governo clinico. Il documento e' finalizzato a fornire il linguaggio di base e a definire il dominio applicativo dei sistemi informativi in questo contesto. In questo senso, puo' essere considerato come il quadro di riferimento per impostare l'armonizzazione tra le diverse esperienze regionali e la base per ulteriori futuri sviluppi all'interno del progetto IGEA. Predisposizione di pacchetti formativi e di un piano di formazione rivolto ai medici di medicina generale e ai diabetologi. L'acquisizione di nozioni, linguaggio e atteggiamenti comuni e', infatti, una condizione necessaria per applicare con successo la gestione per percorsi assistenziali. Il piano di formazione vuole essere uno strumento a disposizione delle Regioni per l'implementazione della gestione integrata, attraverso l'attivazione di momenti di riflessione e formazione comuni tra gli operatori dei vari servizi e i gruppi portatori di interessi, orientati alla condivisione e alla valutazione delle nuove strategie operative.
 
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PAC ( pacchetti ambulatoriali complessi)Sono prestazioni che di cui il paziente potra' beneficiare in un'unica soluzione o comunque entro un breve periodo di tempo e con numero di accessi ridotti. Sono forniti in regime di day-service
PAC 1
5 prestazioni

Visita e gestione el PAC, valutazione breve, analisi cliniche, ECG, visita oculistica
PAC 2
5 prestazioni
Visita e gestione del PAC, analisi cliniche, ecografia dell'addome superiore, Ecocolordopller TSA, Ecocolordoppler AA.II.
PAC 3 (dedicato al piede diabetico)
5 prestazioni
Visita e gestione del PAC, terapia educazionale, asportazione di callosita', medicazione di lesione, ecocolordoppler AA.II.

Progettazione di una campagna di informazione e comunicazione sulla gestione integrata del diabete e sulla prevenzione delle complicanze che prevede la partecipazione attiva dei diversi interlocutori (pazienti giovani, adulti, operatori della rete dei servizi, associazioni di pazienti) per arrivare alla produzione di materiale informativo condiviso. A questo scopo, e' stata condotta un'indagine qualitativa con focus group sui bisogni di informazione percepiti dai diversi gruppi coinvolti. L'indagine qualitativa si e' posta l'obiettivo di: descrivere i bisogni di informazione dei pazienti diabetici e delle loro famiglie rispetto alla gestione integrata del diabete (rete dei servizi) e alla prevenzione attiva delle complicanze (cosa fare e quando); identificare le persone, gli strumenti e le modalita' di diffusione delle informazioni. e' da sottolineare, infine, come un progetto nazionale sulla prevenzione delle complicanze del diabete possa contribuire a ridurre le disuguaglianze sociali. e' diffusa la falsa percezione che il diabete, come altre malattie croniche, sia un problema soprattutto delle classi piu' agiate. Sono invece proprio le classi economicamente e socialmente svantaggiate a esserne piu' gravemente coinvolte. Le persone indigenti e meno istruite tendono ad avere comportamenti a rischio per diversi motivi: percorsi scolastici piu' brevi, maggiore stress psicosociale, scelta limitata dei modelli di consumo, accesso inadeguato alle cure e alla educazione sanitaria. Inoltre, hanno minore possibilita' di sostituire comportamenti a rischio con abitudini piu' sane ma spesso piu' costose. L'OMS ha ricordato come un circolo vizioso leghi strettamente le malattie croniche alla poverta': il carico delle malattie croniche grava soprattutto sui poveri e d'altra parte, le malattie croniche possono portare individui e famiglie alla poverta' e trascinarli in una spirale negativa di malattia e indigenza. Il medico di medicina generale svolge dei compiti di 'prima linea', nel senso che effettua prevenzione primaria sul territorio e filtra dalla popolazione dei suoi assistiti i pazienti con diabete e quelli che potenzialmente, per predisposizione genetica ed altri fattori di rischio, sono candidati ad esserlo, per esempio gli obesi. Il MMG identifica le donne con diabete gestazionale, prende in carico il paziente diabetico in collaborazione attiva col CD; attua la medicina preventiva ed un piano di cura personalizzato, per esempio se il paziente e' obeso, se la glicemia si impenna a digiuno o nel post-prandium ecc.

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