Impiego di microinfusori: come regolare un microinfusore

Terapia con Continous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII)

Aggiornamento in tema di diabetologia

In Italia circa  250.000 pazienti sono affetti da DMT1; in Sicilia 290.000 sono i diabetici e 29.000, cioe' il 10%, sono affetti da DMT1 e fra questi circa 1364 sono impiantati con microinfusore, mentre in Lombardia sono 1929 e nella Sardegna appena 283. Perche' la terapia con microinfusore (CSII, Continous Subcutaneous Insulin Infusion).  Si tratta, cioe', di infusione  costante, di insulina rapida analogo umano attraverso l'impiego di una pompa e l'impiego di una sistema infusionale rappresentato da un catetere ed un ago o cannula morbida sotto la pelle. Nel caso di DMT2 non e' indicato l'impiego di microinfusori per il costo elevato del trattamento: la spesa prevista per la CSII e' di 7000 euro/annue pro capite.
Problema pratico: sono andato dal diabetologo ed ho chiesto come funziona il microinfusore, come calcolare le dosi di insulina ai boli, come attuare la basalizzazione in U/ora  ma non ho capito nulla. Niente panico, c'e' il titolare e webmaster di www.unmedicopertutti.it che ve lo rispiega con calma e chiarezza.

Cos'e' un microinfusore ed uno con sistema di monitoraggio continuo della glicemia?

I piu' moderni microinfusori  (il microinfusore e' una "pompa intelligente" che somministra insulina in maniera continua ed ottimale nel paziente con DMT1) sono ancora piu' complessi ma al tempo stesso sicuri ed automatici. Si tratta di sistemi che monitorizzano in tempo reale la glicemia e possono operare automaticamente delle scelte, come il blocco della somministrazione di insulina se c'e' rischio di ipoglicemia. Ma non si tratta, comunque, di apparecchi che ancora non possono sostituire un pancreas e chiudere, per cosi dire, la loop. Funzionano cosi'.  Un piccolo sensore glicemico viene inserito sottocute. Il trasmettitore invia le letture della glicemia al monitor.Il sistema di monitoraggio continuo della glicemia e' un dispositivo che permette di misurare costantemente i livelli glicemici 24 ore su 24. Lo strumento aiuta il paziente a comprendere come l'alimentazione, l'attivita' fisica e i farmaci influiscono sui livelli glicemici, mettendolo in condizione di gestire in modo migliore il diabete. Molti sistemi di monitoraggio continuo della glicemia sono dotati di allarmi che segnalano quando i livelli glicemici vengono a trovarsi al di sopra o al di sotto dei livelli prestabiliti. Questi dispositivi sono provvisti di un piccolo sensore glicemico inserito sottocute a livello dello stomaco. Il sensore rileva i livelli glicemici a intervalli di pochi secondi e, per mezzo di un trasmettitore wireless, invia le informazioni al monitor, che la persona con diabete puo' facilmente applicare alla cintura o tenere in tasca. Il sistema di monitoraggio continuo della glicemia permette al paziente di avere una maggiore consapevolezza dei propri valori glicemici e di come essi varino in base all'assunzione di cibo, all'esercizio fisico e alla somministrazione di farmaci.

Benefici

La CSII e' indicata nel DMT1 dove l'instabilita' glicemica e' maggiore. Cio' in particolar modo indicato per le seguenti caratteristiche:
-L'infusione e' piu' prevedibile con meno errori
-Consente l'infusione di boli regolabili per coprire i carboidrati ingeriti ed abbassa il rischio di chetoacidosi nel DMT1 specie in eta' pediatrica
- Consente l'infusione di livelli basali variabili di insulina per coprire  i livelli disparati di esercizio, il  fenomeno alba e l'ipoglicemia a digiuno; cio' e' automatico negli ultimi modelli di infusori, dove l'erogazione di insulina basale e' bloccata in caso di ipoglicemia e nella prevenzione di una crisi ipoglicemica, quando il computer capta il segnale di un crollo glicemico. Cio' e' possibile grazie a sensori per la glicemia che dialogano con il software del microinfusore stesso.
Riduce iperinsulinemia e aumento di peso
 

Indicazioni nel DMT1

Fallimento di regimi insulinici intensivi
Gravidanza o il desiderio di programmare una gravidanza
Crisi ipoglicemia ricorrente
Per esigenze di stile di vita
Per desiderio compulsivo del paziente stesso che vuole un tipo di cura avanzato

Controindicazioni

- Mancanza di adesione al programma di monitoraggio stabilito dal diabetologo: il paziente deve essere in grado di collaborare e deve saper gestire il suo apparecchio. Non e' vero che un microinfusore somministra insulina in maniera automatica; a tutt'oggi il sistema a "loop chiusa" non e' ancora in commercio, ma solo sperimentale. Esistono pero' microinfusori di ultima generazione
-Basso status socio-economico, nel senso che un paziente che non sa gestire la tecnica del suo microinfusore puo' arrecare danno alla sua salute;
- La mancanza di costante ambiente di supporto da parte del team, per esempio se il soggetto vive lontano o isolato.

 

I problemi

- La pompa del microinfusore si puo' arrestare per qualsiasi motivo e cio' puo' portare a chetoacidosi; pertanto la glicemia deve essere monitorata regolarmente
- Problemi di flusso tendono a verificarsi dopo aver cambiato set di infusione; per esempio l'impiego di glulisina potrebbe associarsi a blocco del flusso
- Infezioni possono verificarsi nel sito di inserzioni dell'agocannula, per evitare che questo accada,  il ​​paziente dovrebbe detergere la cute con un antisettico e cambiare i siti di infusione ogni due o tre giorni; si puo' avere il piegamento della cannula e la sua ostruzione: in questo caso scattera' un allarme.
- La CSII  puo' portare a insensibilita' ipoglicemica: il paziente deve essere adeguatamente informato e cio' ha permesso di evitare notevolmente il rischio ipoglicemico, tanto piu' se il device e' provvisto di sistema automatico di stop della terapia infusionale di insulina basale.

Obiettivi da raggiungere

- autocontrollo frequente
- capacita' di gestire l'insulina, i boli e la basalizzazione,
- il diario dei carboidrati,
- acquisire abilita' tecnica,
- capacito' di gestire le crisi ipoglicemiche

Il microinfusore

L'infusore moderno presenta:

A) pompa per infiusione di insulina
B) set di infusione
C) sensore
D) trasmettitore
Intanto  utilizza solo le insuline analogo rapido come aspart, lispro e glulisina. Quest'ultima e' meno indicata per il rischio di blocco del sistema infusionale. Il dispositivo consente di infondere insulina in maniera basale ed i boli ai pasti. Tra le altre funzioni specifiche ricordiamo anche la funzione di infondere boli di correzione. L'apparato presenta anche un serbatoio per l'insulina che dovrebbe coprire il fabbisogno di 3 giorni ed un set di infusione. Quest'ultimo ha un catetere che va inserito nella cute delle cosce o della pancia, anche se anche altre sedi potrebbero trovare indicazione. Esiste un clip che consente di poter sganciare il catetere dall'ago cutaneo, per esempio se il soggetto deve fare il bagno, o dello sport o per altre ragioni personali. In tal caso sara' fatto un breve calcolo e, se del caso, potra' essere somministrato un piccolo bolo di qualche unita' di insulina prima di staccarlo. Nella cute l'ago puo' essere infisso seguendo il cosiddetto schema a W o M o a quadrante d'orologio.

Come procedere per avviare la cura?

La sera prima la dose dell'insulina basale (per es. detemir o glargine) va ridotta al 50%; l'indomani ci si reca al centro di diabetologia e si esegue la somma delle dosi di insulina. Per es. se un paziente somministra 5 unita' di insulina a colazione, 8 a pranzo, 8 a cena e 15 di insulina basale la somma sara' di 36 unita' complessive nell'arco della giornata. Dobbiamo a questo punto programmare  il microinfusore e dividere in 2 parti le 36 unita' di insulina complessiva, cioe' 50% per l'insulina basale e 50% da suddivide per i boli relativi ai 3 pasti e cioe' 20% a colazione, 35% a pranzo e 30% a cena oltre che 5% per eventuali 2 snack.  Dunque 36/2=18 unita' di insulina che divise per 24 ore di infusione daranno 0.75 U/h. Ricordiamoci che per la basalizzazione l'insulina rapida viene misurata sempre con cifre che partono con lo zero, mentre per i boli saranno previste cifre piu' grandi, nel nostro caso dobbiamo dividere le altre 18 unita' nei 3 boli + 2 snack. Questo ragionamento e' pero' la teoria, perche' nella realta' il fabbisogno di insulina basale puo' modificarsi in piu' o in meno secondo dei diagrammi, per es. nel soggetto che lavora vi puo' essere tendenza a fare ipoglicemie prolungate durante l'attivita' muscolare tanto che la basalizzazione si regola a blocchi che in certi casi possono essere anche di ore o frazione di 30 minuti.

Funzione basale temporanea

Si tratta di una funzione avanzata che consente di coprire il fabbisogno di insulina basale in condizioni particolari. Per es. se una paziente ha la mestruazione il suo fabbisogno una volta al mese si accrescera' del 20%, se pensa di dover fare sport la domenica per 2-4 ore e necessita di una basalizzazione meno intensa per l'utilizzo del glucosio automatico da parte del muscolo, mentre durante tutto il resto della settimana avra' un'attivita' meno intensa: in questa evenienza il paziente, opportunamente istruito, deve attivare tale funzione, stabilendo la riduzione della velocita' di infusione per le ore di infusione.  Viceversa puo' darsi che un paziente per tutta la settimana lavorera' e la domenica si riposera'.

Funzione del bolo

Anche la funzione del bolo puo' essere differente. Puo' essere un bolo rapido, normale, se voglio che l'infusione sia repentina, per es. per un pasto glucidico, oppure a onda quadra se desidero una infusione spalmata in 2-3 ore, per es. durante una cerimonia quando mangio piano piano; oppure ancora ad onda doppia o "bolo pizza", se la mia infusione prevede un primo picco di infusione e poi un ulteriore infusione spalmata in 2-3 ore, se il pasto e' grasso, per esempio ma comincio sempre a mangiare pizza e proseguo alla fine con il dolce, dopo un'ora e mezza. Sono dei trucchi per avere subito un'infusione e poi un continuum di insulina al giusto dosaggio. Cosi' somministro 70% della dose di insulina subito ed altro 30% in 120 minuti per assimilare anche il dolce

Ma come calcolare il bolo?

La funzione di calcolatore di boli

Ovvero quanto insulina devo somministrare per assimilare una quota incognita di carboidrati? Cioe' per 1 unita' di insulina io assimilero' x g di carboidrati o CHO. Ma come faccio a capire quanta insulina per x grammi di carboidrati. Partiamo dal pasto equilibrato (cfr dieta per il diabete)  Questo prevede 45-65% di carboidrati, proteine 10-30% e grassi 20-35%. Esistono delle tabelle che consentono di stabilire i grammi di carboidrati per 100 g di prodotto. Per es. se mangio tortellini per 100 g avro' 50 g di carboidrati, se mangio carne avro' sempre zero carboidrati, se mangio frutta  in genere 10 -o 15 g per 100 di prodotto a seconda se si tratta di frutta poco zuccherina come fragole o molto come la banana. Per il calcolo vedi la pagina .

Regola del 500,  Calcolo del rapporto personale insulina/carboidrati

1 unita' di insulina= x gr di carboidrati assimilati

Allora, abbiamo fatto il calcolo del nostro apporto di carboidrati col pasto. Per esempio stiamo consumando un piatto di tortellini da 100 grammi e, visto la pagina del calcolo dei carboidrati e la relativa tabella, sappiamo che 100 g di tortellini valgono 50 grammi di carboidrati; poi mangiamo una bistecca, che essendo carne, cioe' proteine, vale zero carboidrati; ancora 100 grammi di pane, cioe' 65 grammi di carboidrati, una banana da 100 grammi, molto grossa, che vale 15 grammi di carboidrati. Complessivamente stiamo mangiando un pasto con 130 grammi di carboidrati. Ora dobbiamo capire nel caso specifico del paziente sig. Rossi Mario quanto insulina devo praticare. Applico la regola del 500. Suppongo per esempio che questo paziente si somministra complessivamente 50 unita' di insulina ogni giorno.  Faccio un rapporto cioe' divido 500 per le unita' di insulina complessive che il sig. Rossi Mario pratica nelle 24 ore, dunque 500/50 unita'= 10 gr. Tale valore di 10 rappresenta i grammi di carboidrati che con una unita' di insulina vengono assimilate da questo specifico paziente, sig. Rossi, appunto. Nel caso specifico si sta mangiando un pasto con 130 grammi di carboidrati (tortellini, pane e banana, la carne no perche' non e' un carboidrato!). Quindi 130/10= 13 unita' di insulina. Se viceversa mi mangio un cannellone ripieno di carne, da 200 g, devo stare attento a pensare che sto mangiando 200 grammi di carboidrati !!! Perche' in realta' il cannellone e' piu' un piatto di carne e non di pasta.

Regola del 1800,  l'insulina per correre le iperglicemie

Il fattore di correzione

Facciamo finta che sbircio il mio apparecchio microinfusore con relativo sensore e scopro che arrivo al pasto delle ore 13 con una glicemia elevata 280 mg/dl (glicemia attuale) e che, viceversa, avrei dovuto arrivare con una glicemia ideale detta "obiettivo glicemico" che doveva essere supponiamo al massimo di 130 mg/dl. Allora e' evidente che non posso somministrare solo 13 unita' come avevo previsto dal counting dei carboidrati. Niente paura, applico la regola del 1800. Che significa?  Significa che devo aggiungere delle ulteriori unita' al mio bolo, ma le devo calcolare. Allora divido 1800 per la mia dose totale di insulina giornaliera,  cioe' sempre 50, perche' io sono Mario Rossi. Quindi 1800/50=36 mg/dl (fattore di correzione personale) cioe' se mi faccio una unita' in piu' di insulina allora avro' cancellato 36 di glicemia, per correggere, appunto, il valore elevato di glicemia con cui arrivo al pasto. Applico allora un altro passaggio per vedere quante volte 36 occorre detrarre per arrivare al mio obiettivo glicemico ideale di 130 mg/dl.  Quindi sottraggo alla glicemia attuale, il valore della glicemia ideale e poi lo divido per il fattore di correzione 36. Esempio pratico del sig. Mario Rossi:  280-130= 150 che e' appunto la differenza tra i due valori,  e poi divido la differenza di 150/36=4.1 unita' di insulina, quindi devo somministrare un aggiunta di 4.1 unita' per livellare i valori glicemici al mio obiettivo prefissato o target glicemico prima del pasto.

A questo punto mi posso mangiare quello che voglio, calcolare i carboidrati del pasto e dividerli per il mio rapporto personale, che abbiamo detto era 10 e cosi capire le unita' d iinsulina da somministrare.

indice